Wiara ma to do siebie, Że jeszcze po zniknięciu Nie przestaje działać. Ernest Reman
czwartek, 29 marca 2012
środa, 28 marca 2012
" ŻYCIE KONTROLOWANE "
Uznawanie bezsilności wobec alkoholu zadziwiająco często przekłada się na uznawanie niemożności wpływania na kształt swojego życia
Doświadczenie utraty kontroli związanej z używaniem alkoholu i poczucie ograniczonego wpływu na swoje zachowanie jest dla alkoholika jednym z najtrudniejszych do zaakceptowania problemów.
Dla terapeutów całkowita abstynencja jest ważnym kryterium zdrowienia dla pacjentów stanowi wyzwanie związane z nadzieją na powrót do picia kontrolowanego. Widać, iż cele terapeuty i pacjenta rozmijają się zupełnie praktycy psychoterapii uzależnień nader często spotykają się z tęsknotami swoich pacjentów za możliwością zmiany życia bez zmiany przyzwyczajeń i zachowań. Nie ma wątpliwości, że przyznanie się do porażki i uznanie braku wpływu na dotychczasowe życie daje początek zdrowieniu. Jednak uznawanie bezsilności wobec alkoholu zadziwiająco często przekłada się na uznawanie niemożności wpływania na kształt swojego życia. Pozostaje więc do rozstrzygnięcia problem, jak dalece zdrowiejący alkoholik ma wpływ na swoje trzeźwienie i może kontrolować własne zachowania. Innymi słowy, czy proces trzeźwienia może być rozważany jako rozwój zdolności do samokontroli? Z pewną obawą przed oskarżeniami o nadmierne "spsychologizowanie" terapii alkoholików proponuję, aby rozważyć również ten aspekt trzeźwienia.
* * *
Czym jest samokontrola? Dla wielu stanowi niebezpieczeństwo samowystarczalności, dla innych jest przejawem nadużywania siły woli lub bezgranicznego zaufania "sile ego". Zgodnie z tradycyjnym rozumieniem, człowiek ma być zdolny do samoregulacyjnych czynności dzięki silnej woli. W tym znaczeniu "samokontrola" jest posiadaną właściwością, a nie zdolnością nabywaną w procesie uczenia i treningu. Prawdopodobnie konsekwencją takiego stanowiska jest zanegowanie samokontroli przez niektóre nurty leczenia alkoholików nawet, jeżeli kontrola nie odnosi się do samego picia lecz również do wszelkich działań, które zmierzały do regulowania zachowań w procesie trzeźwienia. Nurt behawioralno-poznawczy coraz silniej akcentuje znaczenie samokontroli w powrocie do zdrowia. Traktuje ją nie jako cechę osobowości, lecz raczej jako opis działania człowieka w szczególnej sytuacji. W tym znaczeniu samokontrola jest związana z możliwością nabywania i poszerzania kompetencji przez pacjentów na różnych etapach trzeźwienia. Wprowadzane do programów terapeutycznych procedury, dotyczą nie tylko uczenia kontroli własnych zachowań, ale też myślenia i procesów emocjonalnych.
PROCES SAMOKONTROLI
Proces samokontroli można opisać jako złożenie trzech elementów:
Samoobserwacja określana jako skierowanie wzmożonej uwagi na własne zachowanie oraz wewnętrzne doznania jednostki (reakcje sensoryczne i afektywne). Może mieć charakter selektywny, co wpływa na różnice indywidualne w sposobach samoobserwacji.
Samoocenianie porównanie efektów własnego zachowania z kryteriami dla niego przyjętymi. Zachodzi tu reakcja różnicowania pomiędzy tym, co człowiek faktycznie robi, a tym co powinien robić. Istotnym czynnikiem przy ocenie efektu zachowania jako sukcesu lub porażki jest dobór kryteriów, według których ocena się dokonuje.
Samowzmacnianie dostarczenie samonagradzania lub samokarania w zależności od stopnia rozbieżności pomiędzy zachowaniem, a przyjętymi przez jednostkę standardami wykonania.
Do podjęcia zachowań autokorygujących konieczne jest świadome zaangażowanie samego pacjenta, przyjmującego kryteria, według których powinna dokonywać się zmiana. Działanie mechanizmów utrudniających, a czasem uniemożliwiających pacjentowi ocenę siebie, otoczenia oraz swojego wpływu na różne aspekty życia, wyklucza możliwość uczenia się. Nabywanie zdolności do samokontroli jest możliwe wyłącznie w przypadku osób podejmujących leczenie, a nie w oparciu o utrzymanie samej abstynencji.
SAMOKONTROLA JAKO ATRYBUT ROZWOJU TOŻSAMOŚCI ALKOHOLIKA
Jeżeli przyjmiemy, że proces trzeźwienia jest nabywaniem i rozwojem tożsamości alkoholika, to zdolność do samokontroli będzie zróżnicowana w zależności od etapu rozwoju tożsamości. Zróżnicowanie to dotyczy poczucia stopnia i lokalizacji samokontroli.
POCZUCIE STOPNIA SAMOKONTROLII
Początkowo doświadczenie utraty kontroli przekłada się na okresy picia i okresy całkowitej abstynencji, kiedy to narastające napięcie dezorganizuje normalne funkcjonowanie. Charakterystyczne dla dynamiki tego procesu jest zmieniające się przekonanie o możliwości wpływu na swoje postępowanie. Z jednej strony pojawia się ścisła samokontrola dotycząca uczestniczenia w sytuacjach alkoholowych, z drugiej zaś istnieje przekonanie o obecności szeregu obiektywnych przyczyn, z powodu których całkowita abstynencja jest niemożliwa. Poczucie sprawowania kontroli nad własnymi zachowaniami związanymi z piciem jest jeszcze podstawą do wyznaczania celów osobistych, jednak umiejętność dokonywania oceny siebie i podejmowanych efektywnych działań jest już znikoma. Zaprzeczanie uniemożliwia obiektywną weryfikację celów, a wszelkie niepowodzenia przypisywane są zewnętrznym czynnikom. Z czasem rośnie poczucie braku wpływu na własne zachowania, ale nie jako braku kompetencji, lecz jako bezradność wobec przytłaczającego i zniewalającego środowiska.
We wstępnym etapie leczenia większość pacjentów przyznaje się do utraty zaufania do siebie i do osłabionej samokontroli. Coraz wyraźniej dostrzegana destrukcja pogłębia poczucie słabości oraz przekonanie o utracie zdolności do kierowania swoim życiem. Na przemian pojawia się podporządkowanie w stosunku do terapeutów oraz zachowania świadczące o niechęci wobec leczenia, buntowniczość i opór. Część pacjentów po uzyskaniu podstawowych informacji o naturze uzależnienia i elementarnych wskazówek, dotyczących umiejętności koniecznych do utrzymania abstynencji, rezygnuje z terapii, podejmując kolejną najczęściej nieudaną próbę zmiany swojego funkcjonowania. Dla większości jest to jednak okres, w którym dokonuje się krytyczna autodiagnoza własnych umiejętności, a wraz z nią pojawiają się próby tworzenia nowych jakości w oparciu o normy przyjmowane z zewnątrz. To czas szczególnie ważny dla procesu rozwoju zdolności do samokontroli. Zachowanie zdominowane jest przez dostarczane z zewnątrz zasady, a próbom wprowadzania konstruktywnych zmian w życiu towarzyszy unikanie odpowiedzialności za ich konsekwencje. Wprawdzie pacjenci poświęcają dużo uwagi kontrolowaniu własnych zachowań i emocji, jednak w ocenie konsekwencji nadal pozostaje tendencja do przypisywania odpowiedzialności czynnikom zewnętrznym.
W miarę trwania procesu psychoterapii pojawia się coraz więcej prób kontrolowania swoich zachowań, myślenia i emocji. W przypadku kontroli zachowań zaczyna dominować realizacja zaleceń oraz postawa "muszę wytrzymać". Jest to ważny etap budowania odpowiedzialności za proces trzeźwienia. Kontrolowanie emocji często sprowadza się jeszcze do ich tłumienia, ale pojawiają się już pierwsze konstruktywne sposoby wyrażania uczuć i powstrzymywania impulsywnych reakcji. Trudne jest kontrolowanie myślenia, przede wszystkim ze względu na brak kompetencji w wyznaczaniu celów i planowaniu własnej aktywności. Świadomość tych deficytów jest jednak niewielka, więc konfrontacja nieumiejętnie wyznaczanych celów z trudnościami w ich realizacji rodzi frustrację i wzrost napięcia. Taki stan jest często pierwszym etapem w rozwoju nawrotu choroby.
W miarę realizacji programu terapii nastawionego na uczenie nowych umiejętności rośnie zarówno świadomość własnych kompetencji, jak i ograniczeń. Ocena możliwości kierowania swoim postępowaniem oraz samokontroli emocji i procesów poznawczych oparta jest, w coraz większym stopniu, na obiektywnych kryteriach. Wśród nich istotne są wskaźniki skuteczności planowego działania, realizacji stawianych sobie celów i przyjętych wartości. Na tym etapie budowanie zdolności do samokontroli opiera się zarówno na ocenie własnego zachowania, jak i gotowości do przyjmowania oceny z zewnątrz. Ocena jest ważnym elementem weryfikacji swoich umiejętności. Czynnik wyróżniający ten etap to poświęcenie uwagi nie tylko zachowaniom abstynenckim, ale i wszelkim innym, które są dla pacjenta źródłem negatywnych konsekwencji (zachowania nałogowe). Rosnące kompetencje w zakresie radzenia sobie z głodem, zapobiegania nawrotom, kontroli zachowań nałogowych są dla pacjentów bardzo dużym źródłem wzmocnień.
POCZUCIE LOKALIZACJI KONTROLI
Istotnym dla opisu rozwoju zdolności do samokontroli u osób uzależnionych jest zagadnienie poczucia lokalizacji kontroli. W literaturze przyjmuje się dwa typy samokontroli: osoby o poczuciu kontroli wewnętrznej oraz osoby o poczuciu kontroli zewnętrznej. Bez szczegółowego wdawania się w różnicowanie, można stwierdzić, iż osoby pierwszego typu kierują się w swoich zachowaniach wewnętrznymi, osobistymi kryteriami (można mówić tutaj o pewnej niezależności, autonomii, kreatywności w realizacji planów, większej akceptacji siebie), a u osób drugiego typu samokontrola jest wynikiem nacisków z zewnątrz ze strony środowiska i społeczeństwa (oparcie, jakie znajdują w innych, zapewnia im ochronę, sprawdzają siebie w porównaniu z innymi, są bardziej podatne na sugestię, dążą do zrutynizowania życia).
Osoba decydująca się na podjęcie leczenia kieruje się przede wszystkim naciskami z zewnątrz oraz negatywną opinią społeczną. Towarzyszy temu obawa bycia alkoholikiem oraz złość na otoczenie, a podporządkowanie występuje na przemian z buntem i wojowniczością. Wielu pacjentów przyznaje, że decyzja o rozpoczęciu leczenia była jedynie próbą uniknięcia dalszych, przykrych konsekwencji związanych z piciem alkoholu, a towarzyszyło temu poczucie niesprawiedliwości i przekonanie o możliwości powrotu do picia kontrolowanego. Pierwszy etap leczenia charakteryzuje się wzrostem zależności dominującą postawą jest próba przerzucenia ciężaru odpowiedzialności za postępy w terapii na terapeutów, a czasem na otoczenie. Obecne są przekonania typu: "jestem chory więc mnie leczcie", "bliscy powinni mnie wspierać" lub "oni nie powinni mnie denerwować". Jednocześnie część celów terapeutycznych akcentuje konieczność budowania zewnętrznego oparcia, korzystania z grup samopomocowych lub sponsoringu, jednak ważna jest aktywność własna pacjenta w aranżowaniu takich sytuacji.
Nabywanie kompetencji, stabilizacja życia i poprawa sytuacji społecznej sprzyja poszukiwaniu nowych norm, chociaż często motywacją do pozostawania w terapii nadal jest obawa przed konsekwencjami i brak innej alternatywy. Sama abstynencja zaczyna być dla pacjentów źródłem poczucia wartości, rośnie także przekonanie o możliwościach dokonywania samodzielnych zmian.
Stopniowo uwewnętrzniane są normy przekazywane w terapii. Przy rosnącej świadomości własnych ograniczeń i możliwości dokonuje się budowanie adekwatnego obrazu siebie. Potwierdzenie swojego uzależnienia i akceptacja faktu bycia alkoholikiem związane są z rosnącą autonomią i przyjęciem odpowiedzialności za własne wybory.
PROCEDURA PRACY NAD SAMOKONTROLĄ
Samokontrola związana jest z wytworzeniem jakiejś reakcji kontrolującej dotychczasowe zachowanie, którego konsekwencje stały się uciążliwe i przewyższają osiągane gratyfikacje. Pracę nad rozwojem zdolności do kierowania sobą można rozpocząć, gdy pacjent zaczyna zdawać sobie sprawę z problemu, podejmuje decyzję o rozpoczęciu pracy nad nim i oczekuje poprawy, jako efektu swoich wysiłków. W przypadku osób uzależnionych spełnienie każdego z tych warunków utrudnione jest działaniem silnych mechanizmów zaprzeczania. Uświadomienie problemu to zwykle długotrwały proces, angażujący otoczenie alkoholika, wymagający niekiedy określonych strategii postępowania i oparty przede wszystkim na postępującej destrukcji w różnych obszarach życia. Podjęcie decyzji o leczeniu nigdy nie jest równoznaczne z aktywną współpracą pacjenta. Motywacja do rozpoczęcia i kontynuowania terapii jest bardzo niestabilna i wymaga stałej uwagi terapeuty. Rozbieżność pomiędzy oceną własnych kompetencji, a faktycznym ich poziomem zwykle dla alkoholika jest nieczytelna oczekiwanie zmian staje się więc źródłem frustracji i postępującego spadku motywacji do leczenia.
Naturalne zjawiska w pracy z osobami uzależnionymi to: obecność nałogowych zachowań oraz szczególnej "nałogowej logiki", służącej do interpretacji siebie i otoczenia. Wzmacniają one obawy przed nieznanym i potencjalnie "mniej przyjemnym" stylem życia, opartym na abstynencji oraz obniżają zdolność do krytycznej oceny dotychczasowego życia. Zaangażowanie w pracę nad zwiększaniem zdolności do samokontroli zależy od obecności wielu czynników. Pierwszą grupą są czynniki zwiększające motywację do zmiany przede wszystkim silny dyskomfort związany z dotychczasowym zachowaniem i chęć uniknięcia dezaprobaty społecznej. Ważna jest także obecność innych leczących się alkoholików i trzeźwych terapeutów, jako element presji zewnętrznej i źródło modelowania. Wreszcie samo podjęcie decyzji o leczeniu i towarzysząca temu aprobata społeczna dają satysfakcję i poczucie znaczenia. Druga grupa to czynniki utrudniające zaangażowanie podstawowe wydaje się być tutaj traktowanie przez pacjenta swojego zachowania jako pozostającego poza wszelką kontrolą i zbyt trudnego do modyfikacji. Przez wielu pacjentów abstynencja, jako podstawowe kryterium zmiany jest spostrzegana jako nieosiągalna tym bardziej, że praktycznie w historii każdego z nich były już obietnice jej utrzymania. Całości dopełniają utrwalone schematy używania alkoholu i presja innych, pijących w środowisku. Biorąc pod uwagę fakt, iż działanie alkoholu jest źródłem ulgi, a bezpośrednie, pozytywne skutki wyprzedzają negatywne konsekwencje, to próby zmiany mogą być podejmowane tylko w oparciu o ustrukturalizowany program terapeutyczny.
Taki program zawiera szereg procedur, które mają pomóc pacjentowi w realizacji celów terapeutycznych, związanych z nabywaniem kompetencji do kontrolowania swoich zachowań, uczuć i myślenia. Niektóre z omówionych poniżej procedur, chociaż standardowo używane w terapii uzależnień, nie zawsze traktowane są jako narzędzia do uczenia samokontroli.
KONTRAKT TERAPEUTYCZNY
Zwykle jest to pierwszy element programu terapeutycznego, z którym styka się pacjent. Poprzez wzajemne ustalenia, dotyczące czasu trwania i warunków realizacji kontraktu, tworzymy podstawy kontroli, akcentując jednocześnie własną odpowiedzialność pacjenta za udział w leczeniu. Początkowo kierujemy jego uwagę na zachowania związane z udziałem w programie, podkreślając znaczenie abstynencji, uczestnictwa i zaangażowania. Ważnym elementem w przypadku budowania zdolności do samokontroli jest porządkujący charakter kontraktu. Stabilizacja życia i koncentracja zachowań wokół ustalonych kryteriów pomaga pacjentowi w utrzymaniu pożądanego kierunku zmian i umożliwia ocenę dokonanych postępów to z kolei wzmacnia przekonanie o możliwości wywierania wpływu na własne życie. Odpowiednio zbudowany kontrakt akcentuje znaczenie własnej aktywności pacjenta, wyznacza ramy współpracy i mobilizuje go do kontrolowania swoich zachowań w celu utrzymania się w programie. Początkowo dominują tu zachowania abstynenckie, pojawiające się w sytuacjach związanych dotychczas z piciem. Mają one za zadanie nie tyle zmniejszyć samą chęć napicia się lub doświadczenia ulgi, co dotrzymanie warunków kontraktu. W rezultacie takiego zachowania pojawia się satysfakcja wynikająca z realizacji nowych wartości, nabywanych w trakcie leczenia.
REALIZOWANIE ZADAŃ W OSOBISTYM PLANIE TERAPII
W programie terapeutycznym ukierunkowanym na uczenie się samokontroli, określenie zadań jest elementem o podstawowym znaczeniu. W ciągu wielu lat choroby narasta przekonanie o niemożności dokonania zmiany swojego życia. Stale obecne jest także wynikające z natury uzależnienia przekonanie o częściowej przynajmniej odpowiedzialności otoczenia za zaistniałą sytuację. Procedura OPT, dzięki diagnozie problemowej, pozwala na precyzyjny dobór i stopniowanie trudności zadań. Stworzenie warunków do szybkiej weryfikacji ich rezultatów jest podstawą budowania umiejętności samoobserwacji i oceny efektów. Dokonywanie małych zmian podnosi motywację i zwiększa zaangażowanie pacjenta, zaś konieczność realizowania "prac domowych" daje możliwość stałej ewaluacji wprowadzanych, konstruktywnych zachowań. Proces terapii wykracza tym sposobem poza ściany gabinetu i strukturalizuje życie codzienne pacjenta. Niebagatelnego znaczenia nabiera tu interakcja z osobą pomagającą wykorzystanie do planowania dalszej aktywności dotychczasowych doświadczeń pacjenta, buduje poczucie współtworzenia procesu. Jest to kolejny element ugruntowania odpowiedzialności za własne postępy w leczeniu.
TRENOWANIE NOWYCH ZACHOWAŃ
Szczególne miejsce w procesie nabywania zdolności do samokontroli ma trenowanie zachowań konstruktywnych. Przeważająca część pacjentów w początkach swojego leczenia jest przekonana o posiadaniu kompetencji niezbędnych do wprowadzania pożądanych zachowań. Na taki stan rzeczy wpływają nie tylko mechanizmy obronne, lecz także sposób realizacji programów terapeutycznych. Dominują niekiedy w nich intensywne oddziaływania, mające na celu przekazanie pacjentom niezbędnej wiedzy. Przy braku odpowiednich warunków umożliwiających porównanie posiadanych informacji z własnymi umiejętnościami, pacjenci nabierają przekonania o możliwościach wywierania wpływu i kontrolowania różnych sytuacji. Nie ma to najczęściej żadnego pokrycia w rzeczywistości, ale staje się potencjalnym źródłem napięcia i sprzyja budowaniu nieadekwatnego obrazu siebie jako alkoholika. Z drugiej strony ogromnie ważne jest, aby wprowadzanie trenowania nowych zachowań nie wyprzedzało zbytnio postępów w pracy nad identyfikacją i bezsilnością. O ile w pierwszej fazie terapii ważne jest dostarczenie pacjentom umiejętności służących do zachowania abstynencji jako warunku kontynuacji programu (i nie jest tu najistotniejsze, czy pacjent uznaje się już za alkoholika, czy też nie), o tyle utrwalanie na dalszych etapach przekonania, że do utrzymania abstynencji wystarczą jedynie zachowania konstruktywne, uniemożliwia praktycznie trzeźwienie.
Zgodnie z założeniami Teorii Uczenia Społecznego, braki w zakresie zachowań konstruktywnych są czynnikiem wysokiego ryzyka. W połączeniu z wymaganiami sytuacyjnymi mogą osłabiać zdolność pacjenta do skutecznego radzenia sobie z trudnościami. Jedna z głównych tez programu leczenia opartego na TUS zakłada, iż deficyty umiejętności interpersonalnych zmniejszają poziom kontroli nad sytuacją oraz utrudniają podjęcie zachowań alternatywnych. Dalszą konsekwencją tychże deficytów jest mała skuteczność w budowaniu systemu wsparcia społecznego i większa "interpersonalna wrażliwość", której efektem może być znaczny wzrost napięcia w sytuacjach społecznych. Trenowanie deficytowych zachowań stanowi podstawę w nabywaniu nowych umiejętności, pozwalających na lepsze radzenie sobie w sytuacjach zagrażających, dostarcza także narzędzi umożliwiających korzystanie ze wsparcia innych ludzi.
Podobnie rzecz się ma z czynnikami intrapersonalnymi. Oczekiwanie na szybki efekt działania alkoholu w postaci obniżenia napięcia, czy bardziej ogólnie doświadczenia ulgi jest podstawową motywacją picia w sytuacjach związanych z radzeniem sobie z przykrymi emocjami. Repertuar innych zachowań, których zastosowanie nie pociąga za sobą negatywnych konsekwencji, jest dla pacjentów na ogół nieznany. Ćwiczenia poznawcze np. zatrzymywanie myśli, powtarzanie określonych treści, używanie przedmiotów przypominających ważne informacje, przyczyniają się do utrzymania w świadomości zarówno negatywnych konsekwencji zachowań alkoholowych, jak i pozytywnych efektów zachowań abstynenckich. Pozwala to na świadome podjęcie decyzji o zaniechaniu niepożądanej aktywności. Z drugiej strony nabywanie efektywnych sposobów radzenia sobie z napięciem np. trening relaksacyjny, rozpoznawanie elementów sytuacji trudnej i ocena możliwości zmiany zachowań, zwiększają poczucie samokontroli i ułatwiają radzenie sobie w sytuacjach stresowych.
MODYFIKACJA OTOCZENIA
Osoby uzależnione mają z reguły za sobą wielokrotne, nieudane próby utrzymania abstynencji, podejmowane w różnych okresach życia. Jako najczęstsze źródło niepowodzeń wskazują zwykle niesprzyjające środowisko namawiających kolegów, obyczaj picia w pracy, stałą obecność alkoholu w domu itp. Terapeuci wyjaśnienia te traktują jako przejaw działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia, bliscy jako wykręty i kłamstwa. Jednak trzeba stwierdzić, iż to, co dla czynnego alkoholika jest pretekstem do picia, dla osoby leczącej się stanowi rzeczywiste i poważne źródło zagrożeń. Niesprzyjające środowisko społeczne z całą pewnością wpływa na jakość trzeźwienia, chociaż błędem byłoby przypisywanie mu znaczenia podstawowego dla tego procesu. W różnych momentach realizacji programu terapeutycznego pacjent dokonuje oceny sytuacji trudnych, a wraz z nią planuje własną aktywność, która ma zabezpieczyć go przed negatywnymi konsekwencjami. Ocenia tym sposobem swój wpływ na daną sytuację oraz stopień, w jakim kontroluje różne jej aspekty. Oczywiście podstawą planowania są postępy w terapii, związane z rosnącą świadomością uzależnienia i coraz wyższym poziomem kompetencji. Jednak w początkowej fazie leczenia ani świadomość uzależnienia, ani kompetencje nie są na poziomie gwarantującym utrzymanie abstynencji. Istotną rolę w tej sytuacji może odgrywać modyfikacja otoczenia, której procedury służą do kreowania warunków minimalizujących wystąpienie niepożądanego zachowania. Zalecane tu sposoby kontroli obejmują wprowadzanie zmian:
w otoczeniu tak, aby uniemożliwić wystąpienie niepożądanego zachowania podstawowym sposobem jest usuwanie alkoholu z domu, umowa z bliskimi i znajomymi o nieużywaniu alkoholu w obecności pacjenta, unikanie sytuacji alkoholowych, bezalkoholowe imprezy, zmiana drogi do pracy, jeśli zachodziło prawdopodobieństwo napicia się, itp.,
w otoczeniu społecznym tak, aby inne osoby miały kontrolę nad okolicznościami sprzyjającymi wystąpieniu określonych zachowań najczęściej jest to zapewnienie sobie wsparcia ze strony sponsora lub innych trzeźwych alkoholików w sytuacjach, które pacjent uznaje za niebezpieczne dla swojej abstynencji, umawianie się z bliskimi na informacje o zachowaniu w różnych sytuacjach potencjalnie zagrażających, zmiana miejsca zamieszkania np. na hotel, by uniknąć powrotu do patologicznego środowiska,
fizycznych lub fizjologicznych wa runków funkcjonowania człowieka, tak aby nie dopuścić do niepożądanego zachowania w tym przypadku chodzi głównie o używanie środków farmakologicznych jako "zabezpieczenia" przed wypiciem alkoholu. Skuteczność tego sposobu jest ograniczona, a stosowanie go bez psychoterapii praktycznie nie rokuje poprawy. Szczególne miejsce ma w naszym kraju używanie anticolu jako stosunkowo taniego i bardzo rozpowszechnionego środka. Wprawdzie krytykowany, służy niekiedy do kontroli abstynencji w sytuacji, w której pacjent podejmujący leczenie ambulatoryjne, nie jest pewny jej utrzymania, a anticolu używa w bardzo ograniczonym zakresie i czasie.
Wszystkie te przypadki zakładają ograniczenie własnej kontroli na rzecz zewnętrznych czynników, pozwalających na uniknięcie niepożądanego zachowania. Metoda ta spełnia ogromną rolę w rozwijaniu zdolności do samokontroli, ale stosowanie jej bez jednoczesnego uczestnictwa w terapii i uczenia się nowych umiejętności jest niecelowe.
SAMOOBSERWACJA I SAMOWZMACNIANIE
Samoobserwacja i samowzmacnianie to elementy procesu samokontroli, ale i metody pracy nad osiąganiem zmiany. Już na bardzo wczesnym etapie terapii pacjenci otrzymują zadanie zapisywania w określony sposób uczuć towarzyszących różnym sytuacjom. Procedura ta zwana "Dzienniczkiem uczuć" stała się jednym z podstawowych sposobów samoobserwacji. Początkowo dotyczyła ogólnie pracy nad uczuciami, obecnie w różnych odmianach stanowi skuteczne narzędzie pracy nad złością, głodem alkoholowym, nawrotami choroby. Strategia, polegająca na systematycznym zapisywaniu emocji towarzyszących konkretnym zachowaniom czy wydarzeniom, okazała się bardzo użytecznym narzędziem budowania wglądu, rozpoznawania dynamiki własnych reakcji i planowania określonych zachowań. Obserwacja i notowanie własnych myśli, uczuć czy zachowań pomaga w większym stopniu zdać sobie sprawę z ich występowania w przeciągu określonego czasu pozwala również na obserwację zachodzących zmian i dokonywanie autokorekty. Satysfakcjonujące zmiany są źródłem pozytywnych wzmocnień i ważną informacją o nabywanych, nowych umiejętnościach oraz możliwościach większego wpływu na siebie i swoje otoczenie. Istotne jest, by proces ten był monitorowany i konsultowany przez terapeutę działanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia może bowiem wpływać na nieadekwatną ocenę swoich możliwości. Pacjent zaczyna wtedy myśleć o kontrolowaniu i zmianie sytuacji, na które nie ma właściwie żadnego wpływu lub wpływ ograniczony. Szczególnie chodzi tutaj o nadmiarowe planowanie, pomijanie niektórych istotnych aspektów rzeczywistości, przecenianie swoich umiejętności, nieliczenie się z obiektywnymi przeszkodami. Równie ważna jest tendencja do koncentracji na natychmiastowych efektach swoich zachowań, a przez to pomijanie działań przynoszących pozytywne rezultaty dopiero po pewnym czasie.
Wiedza o własnych zachowaniach, schematach myślenia i emocjach pochodząca z samoobserwacji jest podstawą do wprowadzania nowych technik samokontroli. Wymienić trzeba tutaj: techniki pracy nad zapobieganiem nawrotom choroby rozpoznawanie sytuacji zagrażających, techniki zatrzymywania myśli, planowanie na wypadek wystąpienia sytuacji kryzysowych. Następnie kontrolowanie złości, gdzie znajomość powtarzających się wczesnych sygnałów pomaga w osłabianiu jej eskalacji i ułatwia konstruktywne wyrażanie. Wreszcie rozpoznawanie i praca nad nałogowymi schematami, których obecność zdecydowanie obniża jakość życia pacjentów.
Obok samoobserwacji istotny element budowania samokontroli to samowzmacnianie. Jego podstawą jest reflektowanie pozytywnych zmian zachodzących w życiu pod wpływem podjętych działań. Może przyjmować formę nagradzania siebie w postaci konkretnych zachowań czy rytuałów np. obchodzenie rocznic abstynencji, czy też w postaci afirmacji lub werbalnych wzmocnień np. stwierdzenie "dzisiaj się nie napiłem", "już mnie nie namawiają". Ważny jest tu związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy świadomym realizowaniem pewnego programu, a jego pozytywnymi skutkami. Demotywującą rolę odgrywa gotowość do krytykowania siebie i porównywanie z innymi.
PODSUMOWANIE
Proces nabywania zdolności do samokontroli dokonuje się w oparciu o nabywanie nowych umiejętności oraz, w pewnym stopniu, poprzez przekształcanie swojego otoczenia. Zdolność ta koreluje z rozwojem oparcia w sobie i budowaniem zintegrowanego obrazu własnej osoby. Dokonuje się w trakcie realizacji programu psychoterapii uzależnienia od alkoholu i stanowi pewien jego aspekt. Szczególnie istotne dla uczenia się samokontroli są:
diagnoza problemowa: określenie deficytów i umiejętności pacjenta oraz zasoby w środowisku, które można by wykorzystać do zmiany,
proces identyfikacji siebie jako alkoholika niezbędny do budowania motywacji oraz adekwatnego wykorzystywania nowych umiejętności,
opracowanie planu uczenia i zastosowanie odpowiednich procedur modyfikacji zachowań, kontroli uczuć i myślenia,
częsta zewnętrzna kontrola postępu w realizacji programu, analiza czynników utrudniających i modyfikacja planu,
monitorowanie zmian jakościowych i ilościowych zachodzących w terapii,
zwiększanie roli samowzmacniania w procesie nabywania samokontroli,
podejmowanie własnych inicjatyw i omawianie lub korygowanie tych zachowań.
Nawet ogólne spojrzenie na problematykę samokontroli u osób uzależnionych pokazuje ten proces jako złożenie wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Zapewne ważną rolę odgrywają różnice indywidualne oraz osobowość przedchorobowa. Pozostaje otwartym pytanie, na ile deficyty samokontroli wynikają z braków rozwojowych, a na ile z destrukcyjnego wpływu chemii na procesy samoregulacji. Dlatego osiągnięcie ostatecznego rezultatu może znacznie różnić się co do stopnia samokontroli, możliwości jej rozwoju i stosowanych strategii terapeutycznych.
Sławomir Grab
Doświadczenie utraty kontroli związanej z używaniem alkoholu i poczucie ograniczonego wpływu na swoje zachowanie jest dla alkoholika jednym z najtrudniejszych do zaakceptowania problemów.
Dla terapeutów całkowita abstynencja jest ważnym kryterium zdrowienia dla pacjentów stanowi wyzwanie związane z nadzieją na powrót do picia kontrolowanego. Widać, iż cele terapeuty i pacjenta rozmijają się zupełnie praktycy psychoterapii uzależnień nader często spotykają się z tęsknotami swoich pacjentów za możliwością zmiany życia bez zmiany przyzwyczajeń i zachowań. Nie ma wątpliwości, że przyznanie się do porażki i uznanie braku wpływu na dotychczasowe życie daje początek zdrowieniu. Jednak uznawanie bezsilności wobec alkoholu zadziwiająco często przekłada się na uznawanie niemożności wpływania na kształt swojego życia. Pozostaje więc do rozstrzygnięcia problem, jak dalece zdrowiejący alkoholik ma wpływ na swoje trzeźwienie i może kontrolować własne zachowania. Innymi słowy, czy proces trzeźwienia może być rozważany jako rozwój zdolności do samokontroli? Z pewną obawą przed oskarżeniami o nadmierne "spsychologizowanie" terapii alkoholików proponuję, aby rozważyć również ten aspekt trzeźwienia.
* * *
Czym jest samokontrola? Dla wielu stanowi niebezpieczeństwo samowystarczalności, dla innych jest przejawem nadużywania siły woli lub bezgranicznego zaufania "sile ego". Zgodnie z tradycyjnym rozumieniem, człowiek ma być zdolny do samoregulacyjnych czynności dzięki silnej woli. W tym znaczeniu "samokontrola" jest posiadaną właściwością, a nie zdolnością nabywaną w procesie uczenia i treningu. Prawdopodobnie konsekwencją takiego stanowiska jest zanegowanie samokontroli przez niektóre nurty leczenia alkoholików nawet, jeżeli kontrola nie odnosi się do samego picia lecz również do wszelkich działań, które zmierzały do regulowania zachowań w procesie trzeźwienia. Nurt behawioralno-poznawczy coraz silniej akcentuje znaczenie samokontroli w powrocie do zdrowia. Traktuje ją nie jako cechę osobowości, lecz raczej jako opis działania człowieka w szczególnej sytuacji. W tym znaczeniu samokontrola jest związana z możliwością nabywania i poszerzania kompetencji przez pacjentów na różnych etapach trzeźwienia. Wprowadzane do programów terapeutycznych procedury, dotyczą nie tylko uczenia kontroli własnych zachowań, ale też myślenia i procesów emocjonalnych.
PROCES SAMOKONTROLI
Proces samokontroli można opisać jako złożenie trzech elementów:
Samoobserwacja określana jako skierowanie wzmożonej uwagi na własne zachowanie oraz wewnętrzne doznania jednostki (reakcje sensoryczne i afektywne). Może mieć charakter selektywny, co wpływa na różnice indywidualne w sposobach samoobserwacji.
Samoocenianie porównanie efektów własnego zachowania z kryteriami dla niego przyjętymi. Zachodzi tu reakcja różnicowania pomiędzy tym, co człowiek faktycznie robi, a tym co powinien robić. Istotnym czynnikiem przy ocenie efektu zachowania jako sukcesu lub porażki jest dobór kryteriów, według których ocena się dokonuje.
Samowzmacnianie dostarczenie samonagradzania lub samokarania w zależności od stopnia rozbieżności pomiędzy zachowaniem, a przyjętymi przez jednostkę standardami wykonania.
Do podjęcia zachowań autokorygujących konieczne jest świadome zaangażowanie samego pacjenta, przyjmującego kryteria, według których powinna dokonywać się zmiana. Działanie mechanizmów utrudniających, a czasem uniemożliwiających pacjentowi ocenę siebie, otoczenia oraz swojego wpływu na różne aspekty życia, wyklucza możliwość uczenia się. Nabywanie zdolności do samokontroli jest możliwe wyłącznie w przypadku osób podejmujących leczenie, a nie w oparciu o utrzymanie samej abstynencji.
SAMOKONTROLA JAKO ATRYBUT ROZWOJU TOŻSAMOŚCI ALKOHOLIKA
Jeżeli przyjmiemy, że proces trzeźwienia jest nabywaniem i rozwojem tożsamości alkoholika, to zdolność do samokontroli będzie zróżnicowana w zależności od etapu rozwoju tożsamości. Zróżnicowanie to dotyczy poczucia stopnia i lokalizacji samokontroli.
POCZUCIE STOPNIA SAMOKONTROLII
Początkowo doświadczenie utraty kontroli przekłada się na okresy picia i okresy całkowitej abstynencji, kiedy to narastające napięcie dezorganizuje normalne funkcjonowanie. Charakterystyczne dla dynamiki tego procesu jest zmieniające się przekonanie o możliwości wpływu na swoje postępowanie. Z jednej strony pojawia się ścisła samokontrola dotycząca uczestniczenia w sytuacjach alkoholowych, z drugiej zaś istnieje przekonanie o obecności szeregu obiektywnych przyczyn, z powodu których całkowita abstynencja jest niemożliwa. Poczucie sprawowania kontroli nad własnymi zachowaniami związanymi z piciem jest jeszcze podstawą do wyznaczania celów osobistych, jednak umiejętność dokonywania oceny siebie i podejmowanych efektywnych działań jest już znikoma. Zaprzeczanie uniemożliwia obiektywną weryfikację celów, a wszelkie niepowodzenia przypisywane są zewnętrznym czynnikom. Z czasem rośnie poczucie braku wpływu na własne zachowania, ale nie jako braku kompetencji, lecz jako bezradność wobec przytłaczającego i zniewalającego środowiska.
We wstępnym etapie leczenia większość pacjentów przyznaje się do utraty zaufania do siebie i do osłabionej samokontroli. Coraz wyraźniej dostrzegana destrukcja pogłębia poczucie słabości oraz przekonanie o utracie zdolności do kierowania swoim życiem. Na przemian pojawia się podporządkowanie w stosunku do terapeutów oraz zachowania świadczące o niechęci wobec leczenia, buntowniczość i opór. Część pacjentów po uzyskaniu podstawowych informacji o naturze uzależnienia i elementarnych wskazówek, dotyczących umiejętności koniecznych do utrzymania abstynencji, rezygnuje z terapii, podejmując kolejną najczęściej nieudaną próbę zmiany swojego funkcjonowania. Dla większości jest to jednak okres, w którym dokonuje się krytyczna autodiagnoza własnych umiejętności, a wraz z nią pojawiają się próby tworzenia nowych jakości w oparciu o normy przyjmowane z zewnątrz. To czas szczególnie ważny dla procesu rozwoju zdolności do samokontroli. Zachowanie zdominowane jest przez dostarczane z zewnątrz zasady, a próbom wprowadzania konstruktywnych zmian w życiu towarzyszy unikanie odpowiedzialności za ich konsekwencje. Wprawdzie pacjenci poświęcają dużo uwagi kontrolowaniu własnych zachowań i emocji, jednak w ocenie konsekwencji nadal pozostaje tendencja do przypisywania odpowiedzialności czynnikom zewnętrznym.
W miarę trwania procesu psychoterapii pojawia się coraz więcej prób kontrolowania swoich zachowań, myślenia i emocji. W przypadku kontroli zachowań zaczyna dominować realizacja zaleceń oraz postawa "muszę wytrzymać". Jest to ważny etap budowania odpowiedzialności za proces trzeźwienia. Kontrolowanie emocji często sprowadza się jeszcze do ich tłumienia, ale pojawiają się już pierwsze konstruktywne sposoby wyrażania uczuć i powstrzymywania impulsywnych reakcji. Trudne jest kontrolowanie myślenia, przede wszystkim ze względu na brak kompetencji w wyznaczaniu celów i planowaniu własnej aktywności. Świadomość tych deficytów jest jednak niewielka, więc konfrontacja nieumiejętnie wyznaczanych celów z trudnościami w ich realizacji rodzi frustrację i wzrost napięcia. Taki stan jest często pierwszym etapem w rozwoju nawrotu choroby.
W miarę realizacji programu terapii nastawionego na uczenie nowych umiejętności rośnie zarówno świadomość własnych kompetencji, jak i ograniczeń. Ocena możliwości kierowania swoim postępowaniem oraz samokontroli emocji i procesów poznawczych oparta jest, w coraz większym stopniu, na obiektywnych kryteriach. Wśród nich istotne są wskaźniki skuteczności planowego działania, realizacji stawianych sobie celów i przyjętych wartości. Na tym etapie budowanie zdolności do samokontroli opiera się zarówno na ocenie własnego zachowania, jak i gotowości do przyjmowania oceny z zewnątrz. Ocena jest ważnym elementem weryfikacji swoich umiejętności. Czynnik wyróżniający ten etap to poświęcenie uwagi nie tylko zachowaniom abstynenckim, ale i wszelkim innym, które są dla pacjenta źródłem negatywnych konsekwencji (zachowania nałogowe). Rosnące kompetencje w zakresie radzenia sobie z głodem, zapobiegania nawrotom, kontroli zachowań nałogowych są dla pacjentów bardzo dużym źródłem wzmocnień.
POCZUCIE LOKALIZACJI KONTROLI
Istotnym dla opisu rozwoju zdolności do samokontroli u osób uzależnionych jest zagadnienie poczucia lokalizacji kontroli. W literaturze przyjmuje się dwa typy samokontroli: osoby o poczuciu kontroli wewnętrznej oraz osoby o poczuciu kontroli zewnętrznej. Bez szczegółowego wdawania się w różnicowanie, można stwierdzić, iż osoby pierwszego typu kierują się w swoich zachowaniach wewnętrznymi, osobistymi kryteriami (można mówić tutaj o pewnej niezależności, autonomii, kreatywności w realizacji planów, większej akceptacji siebie), a u osób drugiego typu samokontrola jest wynikiem nacisków z zewnątrz ze strony środowiska i społeczeństwa (oparcie, jakie znajdują w innych, zapewnia im ochronę, sprawdzają siebie w porównaniu z innymi, są bardziej podatne na sugestię, dążą do zrutynizowania życia).
Osoba decydująca się na podjęcie leczenia kieruje się przede wszystkim naciskami z zewnątrz oraz negatywną opinią społeczną. Towarzyszy temu obawa bycia alkoholikiem oraz złość na otoczenie, a podporządkowanie występuje na przemian z buntem i wojowniczością. Wielu pacjentów przyznaje, że decyzja o rozpoczęciu leczenia była jedynie próbą uniknięcia dalszych, przykrych konsekwencji związanych z piciem alkoholu, a towarzyszyło temu poczucie niesprawiedliwości i przekonanie o możliwości powrotu do picia kontrolowanego. Pierwszy etap leczenia charakteryzuje się wzrostem zależności dominującą postawą jest próba przerzucenia ciężaru odpowiedzialności za postępy w terapii na terapeutów, a czasem na otoczenie. Obecne są przekonania typu: "jestem chory więc mnie leczcie", "bliscy powinni mnie wspierać" lub "oni nie powinni mnie denerwować". Jednocześnie część celów terapeutycznych akcentuje konieczność budowania zewnętrznego oparcia, korzystania z grup samopomocowych lub sponsoringu, jednak ważna jest aktywność własna pacjenta w aranżowaniu takich sytuacji.
Nabywanie kompetencji, stabilizacja życia i poprawa sytuacji społecznej sprzyja poszukiwaniu nowych norm, chociaż często motywacją do pozostawania w terapii nadal jest obawa przed konsekwencjami i brak innej alternatywy. Sama abstynencja zaczyna być dla pacjentów źródłem poczucia wartości, rośnie także przekonanie o możliwościach dokonywania samodzielnych zmian.
Stopniowo uwewnętrzniane są normy przekazywane w terapii. Przy rosnącej świadomości własnych ograniczeń i możliwości dokonuje się budowanie adekwatnego obrazu siebie. Potwierdzenie swojego uzależnienia i akceptacja faktu bycia alkoholikiem związane są z rosnącą autonomią i przyjęciem odpowiedzialności za własne wybory.
PROCEDURA PRACY NAD SAMOKONTROLĄ
Samokontrola związana jest z wytworzeniem jakiejś reakcji kontrolującej dotychczasowe zachowanie, którego konsekwencje stały się uciążliwe i przewyższają osiągane gratyfikacje. Pracę nad rozwojem zdolności do kierowania sobą można rozpocząć, gdy pacjent zaczyna zdawać sobie sprawę z problemu, podejmuje decyzję o rozpoczęciu pracy nad nim i oczekuje poprawy, jako efektu swoich wysiłków. W przypadku osób uzależnionych spełnienie każdego z tych warunków utrudnione jest działaniem silnych mechanizmów zaprzeczania. Uświadomienie problemu to zwykle długotrwały proces, angażujący otoczenie alkoholika, wymagający niekiedy określonych strategii postępowania i oparty przede wszystkim na postępującej destrukcji w różnych obszarach życia. Podjęcie decyzji o leczeniu nigdy nie jest równoznaczne z aktywną współpracą pacjenta. Motywacja do rozpoczęcia i kontynuowania terapii jest bardzo niestabilna i wymaga stałej uwagi terapeuty. Rozbieżność pomiędzy oceną własnych kompetencji, a faktycznym ich poziomem zwykle dla alkoholika jest nieczytelna oczekiwanie zmian staje się więc źródłem frustracji i postępującego spadku motywacji do leczenia.
Naturalne zjawiska w pracy z osobami uzależnionymi to: obecność nałogowych zachowań oraz szczególnej "nałogowej logiki", służącej do interpretacji siebie i otoczenia. Wzmacniają one obawy przed nieznanym i potencjalnie "mniej przyjemnym" stylem życia, opartym na abstynencji oraz obniżają zdolność do krytycznej oceny dotychczasowego życia. Zaangażowanie w pracę nad zwiększaniem zdolności do samokontroli zależy od obecności wielu czynników. Pierwszą grupą są czynniki zwiększające motywację do zmiany przede wszystkim silny dyskomfort związany z dotychczasowym zachowaniem i chęć uniknięcia dezaprobaty społecznej. Ważna jest także obecność innych leczących się alkoholików i trzeźwych terapeutów, jako element presji zewnętrznej i źródło modelowania. Wreszcie samo podjęcie decyzji o leczeniu i towarzysząca temu aprobata społeczna dają satysfakcję i poczucie znaczenia. Druga grupa to czynniki utrudniające zaangażowanie podstawowe wydaje się być tutaj traktowanie przez pacjenta swojego zachowania jako pozostającego poza wszelką kontrolą i zbyt trudnego do modyfikacji. Przez wielu pacjentów abstynencja, jako podstawowe kryterium zmiany jest spostrzegana jako nieosiągalna tym bardziej, że praktycznie w historii każdego z nich były już obietnice jej utrzymania. Całości dopełniają utrwalone schematy używania alkoholu i presja innych, pijących w środowisku. Biorąc pod uwagę fakt, iż działanie alkoholu jest źródłem ulgi, a bezpośrednie, pozytywne skutki wyprzedzają negatywne konsekwencje, to próby zmiany mogą być podejmowane tylko w oparciu o ustrukturalizowany program terapeutyczny.
Taki program zawiera szereg procedur, które mają pomóc pacjentowi w realizacji celów terapeutycznych, związanych z nabywaniem kompetencji do kontrolowania swoich zachowań, uczuć i myślenia. Niektóre z omówionych poniżej procedur, chociaż standardowo używane w terapii uzależnień, nie zawsze traktowane są jako narzędzia do uczenia samokontroli.
KONTRAKT TERAPEUTYCZNY
Zwykle jest to pierwszy element programu terapeutycznego, z którym styka się pacjent. Poprzez wzajemne ustalenia, dotyczące czasu trwania i warunków realizacji kontraktu, tworzymy podstawy kontroli, akcentując jednocześnie własną odpowiedzialność pacjenta za udział w leczeniu. Początkowo kierujemy jego uwagę na zachowania związane z udziałem w programie, podkreślając znaczenie abstynencji, uczestnictwa i zaangażowania. Ważnym elementem w przypadku budowania zdolności do samokontroli jest porządkujący charakter kontraktu. Stabilizacja życia i koncentracja zachowań wokół ustalonych kryteriów pomaga pacjentowi w utrzymaniu pożądanego kierunku zmian i umożliwia ocenę dokonanych postępów to z kolei wzmacnia przekonanie o możliwości wywierania wpływu na własne życie. Odpowiednio zbudowany kontrakt akcentuje znaczenie własnej aktywności pacjenta, wyznacza ramy współpracy i mobilizuje go do kontrolowania swoich zachowań w celu utrzymania się w programie. Początkowo dominują tu zachowania abstynenckie, pojawiające się w sytuacjach związanych dotychczas z piciem. Mają one za zadanie nie tyle zmniejszyć samą chęć napicia się lub doświadczenia ulgi, co dotrzymanie warunków kontraktu. W rezultacie takiego zachowania pojawia się satysfakcja wynikająca z realizacji nowych wartości, nabywanych w trakcie leczenia.
REALIZOWANIE ZADAŃ W OSOBISTYM PLANIE TERAPII
W programie terapeutycznym ukierunkowanym na uczenie się samokontroli, określenie zadań jest elementem o podstawowym znaczeniu. W ciągu wielu lat choroby narasta przekonanie o niemożności dokonania zmiany swojego życia. Stale obecne jest także wynikające z natury uzależnienia przekonanie o częściowej przynajmniej odpowiedzialności otoczenia za zaistniałą sytuację. Procedura OPT, dzięki diagnozie problemowej, pozwala na precyzyjny dobór i stopniowanie trudności zadań. Stworzenie warunków do szybkiej weryfikacji ich rezultatów jest podstawą budowania umiejętności samoobserwacji i oceny efektów. Dokonywanie małych zmian podnosi motywację i zwiększa zaangażowanie pacjenta, zaś konieczność realizowania "prac domowych" daje możliwość stałej ewaluacji wprowadzanych, konstruktywnych zachowań. Proces terapii wykracza tym sposobem poza ściany gabinetu i strukturalizuje życie codzienne pacjenta. Niebagatelnego znaczenia nabiera tu interakcja z osobą pomagającą wykorzystanie do planowania dalszej aktywności dotychczasowych doświadczeń pacjenta, buduje poczucie współtworzenia procesu. Jest to kolejny element ugruntowania odpowiedzialności za własne postępy w leczeniu.
TRENOWANIE NOWYCH ZACHOWAŃ
Szczególne miejsce w procesie nabywania zdolności do samokontroli ma trenowanie zachowań konstruktywnych. Przeważająca część pacjentów w początkach swojego leczenia jest przekonana o posiadaniu kompetencji niezbędnych do wprowadzania pożądanych zachowań. Na taki stan rzeczy wpływają nie tylko mechanizmy obronne, lecz także sposób realizacji programów terapeutycznych. Dominują niekiedy w nich intensywne oddziaływania, mające na celu przekazanie pacjentom niezbędnej wiedzy. Przy braku odpowiednich warunków umożliwiających porównanie posiadanych informacji z własnymi umiejętnościami, pacjenci nabierają przekonania o możliwościach wywierania wpływu i kontrolowania różnych sytuacji. Nie ma to najczęściej żadnego pokrycia w rzeczywistości, ale staje się potencjalnym źródłem napięcia i sprzyja budowaniu nieadekwatnego obrazu siebie jako alkoholika. Z drugiej strony ogromnie ważne jest, aby wprowadzanie trenowania nowych zachowań nie wyprzedzało zbytnio postępów w pracy nad identyfikacją i bezsilnością. O ile w pierwszej fazie terapii ważne jest dostarczenie pacjentom umiejętności służących do zachowania abstynencji jako warunku kontynuacji programu (i nie jest tu najistotniejsze, czy pacjent uznaje się już za alkoholika, czy też nie), o tyle utrwalanie na dalszych etapach przekonania, że do utrzymania abstynencji wystarczą jedynie zachowania konstruktywne, uniemożliwia praktycznie trzeźwienie.
Zgodnie z założeniami Teorii Uczenia Społecznego, braki w zakresie zachowań konstruktywnych są czynnikiem wysokiego ryzyka. W połączeniu z wymaganiami sytuacyjnymi mogą osłabiać zdolność pacjenta do skutecznego radzenia sobie z trudnościami. Jedna z głównych tez programu leczenia opartego na TUS zakłada, iż deficyty umiejętności interpersonalnych zmniejszają poziom kontroli nad sytuacją oraz utrudniają podjęcie zachowań alternatywnych. Dalszą konsekwencją tychże deficytów jest mała skuteczność w budowaniu systemu wsparcia społecznego i większa "interpersonalna wrażliwość", której efektem może być znaczny wzrost napięcia w sytuacjach społecznych. Trenowanie deficytowych zachowań stanowi podstawę w nabywaniu nowych umiejętności, pozwalających na lepsze radzenie sobie w sytuacjach zagrażających, dostarcza także narzędzi umożliwiających korzystanie ze wsparcia innych ludzi.
Podobnie rzecz się ma z czynnikami intrapersonalnymi. Oczekiwanie na szybki efekt działania alkoholu w postaci obniżenia napięcia, czy bardziej ogólnie doświadczenia ulgi jest podstawową motywacją picia w sytuacjach związanych z radzeniem sobie z przykrymi emocjami. Repertuar innych zachowań, których zastosowanie nie pociąga za sobą negatywnych konsekwencji, jest dla pacjentów na ogół nieznany. Ćwiczenia poznawcze np. zatrzymywanie myśli, powtarzanie określonych treści, używanie przedmiotów przypominających ważne informacje, przyczyniają się do utrzymania w świadomości zarówno negatywnych konsekwencji zachowań alkoholowych, jak i pozytywnych efektów zachowań abstynenckich. Pozwala to na świadome podjęcie decyzji o zaniechaniu niepożądanej aktywności. Z drugiej strony nabywanie efektywnych sposobów radzenia sobie z napięciem np. trening relaksacyjny, rozpoznawanie elementów sytuacji trudnej i ocena możliwości zmiany zachowań, zwiększają poczucie samokontroli i ułatwiają radzenie sobie w sytuacjach stresowych.
MODYFIKACJA OTOCZENIA
Osoby uzależnione mają z reguły za sobą wielokrotne, nieudane próby utrzymania abstynencji, podejmowane w różnych okresach życia. Jako najczęstsze źródło niepowodzeń wskazują zwykle niesprzyjające środowisko namawiających kolegów, obyczaj picia w pracy, stałą obecność alkoholu w domu itp. Terapeuci wyjaśnienia te traktują jako przejaw działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia, bliscy jako wykręty i kłamstwa. Jednak trzeba stwierdzić, iż to, co dla czynnego alkoholika jest pretekstem do picia, dla osoby leczącej się stanowi rzeczywiste i poważne źródło zagrożeń. Niesprzyjające środowisko społeczne z całą pewnością wpływa na jakość trzeźwienia, chociaż błędem byłoby przypisywanie mu znaczenia podstawowego dla tego procesu. W różnych momentach realizacji programu terapeutycznego pacjent dokonuje oceny sytuacji trudnych, a wraz z nią planuje własną aktywność, która ma zabezpieczyć go przed negatywnymi konsekwencjami. Ocenia tym sposobem swój wpływ na daną sytuację oraz stopień, w jakim kontroluje różne jej aspekty. Oczywiście podstawą planowania są postępy w terapii, związane z rosnącą świadomością uzależnienia i coraz wyższym poziomem kompetencji. Jednak w początkowej fazie leczenia ani świadomość uzależnienia, ani kompetencje nie są na poziomie gwarantującym utrzymanie abstynencji. Istotną rolę w tej sytuacji może odgrywać modyfikacja otoczenia, której procedury służą do kreowania warunków minimalizujących wystąpienie niepożądanego zachowania. Zalecane tu sposoby kontroli obejmują wprowadzanie zmian:
w otoczeniu tak, aby uniemożliwić wystąpienie niepożądanego zachowania podstawowym sposobem jest usuwanie alkoholu z domu, umowa z bliskimi i znajomymi o nieużywaniu alkoholu w obecności pacjenta, unikanie sytuacji alkoholowych, bezalkoholowe imprezy, zmiana drogi do pracy, jeśli zachodziło prawdopodobieństwo napicia się, itp.,
w otoczeniu społecznym tak, aby inne osoby miały kontrolę nad okolicznościami sprzyjającymi wystąpieniu określonych zachowań najczęściej jest to zapewnienie sobie wsparcia ze strony sponsora lub innych trzeźwych alkoholików w sytuacjach, które pacjent uznaje za niebezpieczne dla swojej abstynencji, umawianie się z bliskimi na informacje o zachowaniu w różnych sytuacjach potencjalnie zagrażających, zmiana miejsca zamieszkania np. na hotel, by uniknąć powrotu do patologicznego środowiska,
fizycznych lub fizjologicznych wa runków funkcjonowania człowieka, tak aby nie dopuścić do niepożądanego zachowania w tym przypadku chodzi głównie o używanie środków farmakologicznych jako "zabezpieczenia" przed wypiciem alkoholu. Skuteczność tego sposobu jest ograniczona, a stosowanie go bez psychoterapii praktycznie nie rokuje poprawy. Szczególne miejsce ma w naszym kraju używanie anticolu jako stosunkowo taniego i bardzo rozpowszechnionego środka. Wprawdzie krytykowany, służy niekiedy do kontroli abstynencji w sytuacji, w której pacjent podejmujący leczenie ambulatoryjne, nie jest pewny jej utrzymania, a anticolu używa w bardzo ograniczonym zakresie i czasie.
Wszystkie te przypadki zakładają ograniczenie własnej kontroli na rzecz zewnętrznych czynników, pozwalających na uniknięcie niepożądanego zachowania. Metoda ta spełnia ogromną rolę w rozwijaniu zdolności do samokontroli, ale stosowanie jej bez jednoczesnego uczestnictwa w terapii i uczenia się nowych umiejętności jest niecelowe.
SAMOOBSERWACJA I SAMOWZMACNIANIE
Samoobserwacja i samowzmacnianie to elementy procesu samokontroli, ale i metody pracy nad osiąganiem zmiany. Już na bardzo wczesnym etapie terapii pacjenci otrzymują zadanie zapisywania w określony sposób uczuć towarzyszących różnym sytuacjom. Procedura ta zwana "Dzienniczkiem uczuć" stała się jednym z podstawowych sposobów samoobserwacji. Początkowo dotyczyła ogólnie pracy nad uczuciami, obecnie w różnych odmianach stanowi skuteczne narzędzie pracy nad złością, głodem alkoholowym, nawrotami choroby. Strategia, polegająca na systematycznym zapisywaniu emocji towarzyszących konkretnym zachowaniom czy wydarzeniom, okazała się bardzo użytecznym narzędziem budowania wglądu, rozpoznawania dynamiki własnych reakcji i planowania określonych zachowań. Obserwacja i notowanie własnych myśli, uczuć czy zachowań pomaga w większym stopniu zdać sobie sprawę z ich występowania w przeciągu określonego czasu pozwala również na obserwację zachodzących zmian i dokonywanie autokorekty. Satysfakcjonujące zmiany są źródłem pozytywnych wzmocnień i ważną informacją o nabywanych, nowych umiejętnościach oraz możliwościach większego wpływu na siebie i swoje otoczenie. Istotne jest, by proces ten był monitorowany i konsultowany przez terapeutę działanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia może bowiem wpływać na nieadekwatną ocenę swoich możliwości. Pacjent zaczyna wtedy myśleć o kontrolowaniu i zmianie sytuacji, na które nie ma właściwie żadnego wpływu lub wpływ ograniczony. Szczególnie chodzi tutaj o nadmiarowe planowanie, pomijanie niektórych istotnych aspektów rzeczywistości, przecenianie swoich umiejętności, nieliczenie się z obiektywnymi przeszkodami. Równie ważna jest tendencja do koncentracji na natychmiastowych efektach swoich zachowań, a przez to pomijanie działań przynoszących pozytywne rezultaty dopiero po pewnym czasie.
Wiedza o własnych zachowaniach, schematach myślenia i emocjach pochodząca z samoobserwacji jest podstawą do wprowadzania nowych technik samokontroli. Wymienić trzeba tutaj: techniki pracy nad zapobieganiem nawrotom choroby rozpoznawanie sytuacji zagrażających, techniki zatrzymywania myśli, planowanie na wypadek wystąpienia sytuacji kryzysowych. Następnie kontrolowanie złości, gdzie znajomość powtarzających się wczesnych sygnałów pomaga w osłabianiu jej eskalacji i ułatwia konstruktywne wyrażanie. Wreszcie rozpoznawanie i praca nad nałogowymi schematami, których obecność zdecydowanie obniża jakość życia pacjentów.
Obok samoobserwacji istotny element budowania samokontroli to samowzmacnianie. Jego podstawą jest reflektowanie pozytywnych zmian zachodzących w życiu pod wpływem podjętych działań. Może przyjmować formę nagradzania siebie w postaci konkretnych zachowań czy rytuałów np. obchodzenie rocznic abstynencji, czy też w postaci afirmacji lub werbalnych wzmocnień np. stwierdzenie "dzisiaj się nie napiłem", "już mnie nie namawiają". Ważny jest tu związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy świadomym realizowaniem pewnego programu, a jego pozytywnymi skutkami. Demotywującą rolę odgrywa gotowość do krytykowania siebie i porównywanie z innymi.
PODSUMOWANIE
Proces nabywania zdolności do samokontroli dokonuje się w oparciu o nabywanie nowych umiejętności oraz, w pewnym stopniu, poprzez przekształcanie swojego otoczenia. Zdolność ta koreluje z rozwojem oparcia w sobie i budowaniem zintegrowanego obrazu własnej osoby. Dokonuje się w trakcie realizacji programu psychoterapii uzależnienia od alkoholu i stanowi pewien jego aspekt. Szczególnie istotne dla uczenia się samokontroli są:
diagnoza problemowa: określenie deficytów i umiejętności pacjenta oraz zasoby w środowisku, które można by wykorzystać do zmiany,
proces identyfikacji siebie jako alkoholika niezbędny do budowania motywacji oraz adekwatnego wykorzystywania nowych umiejętności,
opracowanie planu uczenia i zastosowanie odpowiednich procedur modyfikacji zachowań, kontroli uczuć i myślenia,
częsta zewnętrzna kontrola postępu w realizacji programu, analiza czynników utrudniających i modyfikacja planu,
monitorowanie zmian jakościowych i ilościowych zachodzących w terapii,
zwiększanie roli samowzmacniania w procesie nabywania samokontroli,
podejmowanie własnych inicjatyw i omawianie lub korygowanie tych zachowań.
Nawet ogólne spojrzenie na problematykę samokontroli u osób uzależnionych pokazuje ten proces jako złożenie wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Zapewne ważną rolę odgrywają różnice indywidualne oraz osobowość przedchorobowa. Pozostaje otwartym pytanie, na ile deficyty samokontroli wynikają z braków rozwojowych, a na ile z destrukcyjnego wpływu chemii na procesy samoregulacji. Dlatego osiągnięcie ostatecznego rezultatu może znacznie różnić się co do stopnia samokontroli, możliwości jej rozwoju i stosowanych strategii terapeutycznych.
Sławomir Grab
środa, 21 marca 2012
" TRUDY TRZEŹWEGO ŻYCIA cz. II "
O NAWROTACH W UZALEŻNIENIU
Zjawisko nawrotów może dotyczyć zarówno uzależnienia od alkoholu, jak i innych substancji chemicznych a nawet tzw. zachowań nałogowych, nie związanych z chemicznym uzależnieniem, jak np. hazard, jedzenie, seks, itd. Występuje także w przypadku przewlekłych chorób somatycznych, np. nowotworowych.
Jeśli ktoś zapyta: "po co zajmować się sprawą nawrotów..?" Otóż, nawrót ("relapse" - z ang.) jest częścią uzależnienia, choroby - jak wiadomo - chronicznej, śmiertelnej, nieuleczalnej. Istotą uzależnienia jest bowiem wysokie ryzyko załamywania się prób powstrzymywania się od picia u osób, które podjęły trud trzeźwienia i wprowadzania zmian w swoim życiu.
Nie można mówić o nawrocie w przypadku, gdy ktoś nie podejmował starań o utrzymywanie abstynencji i nie wprowadzał konstruktywnych zmian w swoim trzeźwym życiu.
Niektórzy alkoholicy mówią: "wpadłem w nawrót", "zafundowałem sobie nawrót" a przecież do niego nie dochodzi nagle.
Pamiętajmy, nawrót nigdy nie jest nagły, ani przypadkowy - jest procesem narastającym, postępującym i złożonym. Nie przebiega w linii prostej, zaczyna się długo przed powrotem do picia, poprzedzają go widoczne sygnały ostrzegawcze.
Proces nawrotu jest zjawiskiem skomplikowanym, składa się na niego wiele czynników. U każdej z osób uzależnionych może przejawiać się on nieco inaczej, co więcej, na różnych etapach leczenia, przy różnych "scenariuszach życiowych" elementy składowe nawrotu będą tworzyć inny układ.
W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że najczęściej do nawrotu choroby dochodzi u tych, którzy:
1. Wiedzą co mają robić (biorąc pod uwagę fakt bycia alkoholikiem / alkoholiczką oraz zalecenia dla zdrowiejących alkoholików), ale tego nie robią. To znaczy, odwrócili się od tego, co działa, nie realizują planu zdrowienia, wracają do "starych" zachowań z okresu picia.
2. Nie mogą sobie poradzić bo: sami nie rozumieją tego procesu i nie wiedzą, co robić lub nie wiedzą jak. Na przykład, brakuje im konstruktywnych sposobów radzenia sobie ze stresem.
Proces nawrotu choroby zaczyna się zwykle od zmiany, która w życiu każdego z nas jest zjawiskiem naturalnym a zarazem główną przyczyną stresu.
Czynnikami wyzwalającymi nawrót mogą być zarówno zdarzenia zewnętrzne jak i wewnętrzne, które zmuszają do zareagowania w określony sposób, nierzadko skojarzone są z piciem alkoholu.
Do tych pierwszych zaliczyć możemy np. zmianę stanowiska, miejsca pracy, przeprowadzkę, rozwód, śmierć kogoś bliskiego, trudny problem, sytuację interpersonalną do rozwiązania.
Wewnętrzne wyzwalacze nawrotu to: cierpienie psychiczne, bóle choroby somatyczne, tendencje autodestrukcyjne.
Zmiany wywołują stres (pamiętajmy, że alkoholicy mają zaniżoną tolerancję na stres i cierpienie), pojawia się napięcie emocjonalne.
W miarę narastania stresu pojawia się tendencja do włączania - uśpionych dotąd przez pracę w czasie terapii - psychologicznych mechanizmów uzależnienia:
- Mechanizmu Nałogowej Regulacji Uczuć: wzrost napięcia oraz pragnienie doznania ulgi jest "po staremu" kojarzone z piciem,
- Mechanizmu Iluzji i Zaprzeczeń: gdy postrzeganie rzeczy takimi, jakimi są staje się niewygodne lub zagrażające, wówczas łatwo jest "wymazać" je, zmienić w taki sposób, by wydawały się mniej groźne. Alkoholik jest nadal przyzwyczajony dopasowywać odbiór rzeczywistości do swoich pragnień i wyobrażeń. Zaczyna walczyć ze stresem za pomocą tego samego mechanizmu, którym wcześniej usprawiedliwiał picie: "nie mam problemów", "potrafię sobie poradzić", "wszystko jest w porządku". Takie doraźne poprawianie samopoczucia daje krótkotrwałą ulgę, ale co gorsze, pozwala, by proces nawrotu toczył się dalej i przybierał na sile.
- Mechanizmu Rozpraszania "JA": następuje osłabienie min.: poczucia własnej wartości, zdolności wyboru i realizacji zachowań - w tym utrzymywania abstynencji. Z czasem alkoholik zaczyna postrzegać siebie jako osobę, której zostało już tylko picie.
To co charakteryzuje nawrót, to min.: narastające uczucie dyskomfortu, przykrości. Osoba przeżywająca nawrót odczuwa ból, jest niezadowolona z życia. Zdarza się, że wybiera picie - stary i dobrze sobie znany sposób - po to, by przynajmniej na chwilę "złagodzić cierpienie".
Tak więc elementem procesu, jakim jest nawrót choroby, jest wewnętrzna walka między motywacją do utrzymywania abstynencji a nałogowo uzasadnianym pragnieniem wypicia alkoholu.
PSYCHOLOG: Magdalena Bąkiewicz
Zjawisko nawrotów może dotyczyć zarówno uzależnienia od alkoholu, jak i innych substancji chemicznych a nawet tzw. zachowań nałogowych, nie związanych z chemicznym uzależnieniem, jak np. hazard, jedzenie, seks, itd. Występuje także w przypadku przewlekłych chorób somatycznych, np. nowotworowych.
Jeśli ktoś zapyta: "po co zajmować się sprawą nawrotów..?" Otóż, nawrót ("relapse" - z ang.) jest częścią uzależnienia, choroby - jak wiadomo - chronicznej, śmiertelnej, nieuleczalnej. Istotą uzależnienia jest bowiem wysokie ryzyko załamywania się prób powstrzymywania się od picia u osób, które podjęły trud trzeźwienia i wprowadzania zmian w swoim życiu.
Nie można mówić o nawrocie w przypadku, gdy ktoś nie podejmował starań o utrzymywanie abstynencji i nie wprowadzał konstruktywnych zmian w swoim trzeźwym życiu.
Niektórzy alkoholicy mówią: "wpadłem w nawrót", "zafundowałem sobie nawrót" a przecież do niego nie dochodzi nagle.
Pamiętajmy, nawrót nigdy nie jest nagły, ani przypadkowy - jest procesem narastającym, postępującym i złożonym. Nie przebiega w linii prostej, zaczyna się długo przed powrotem do picia, poprzedzają go widoczne sygnały ostrzegawcze.
Proces nawrotu jest zjawiskiem skomplikowanym, składa się na niego wiele czynników. U każdej z osób uzależnionych może przejawiać się on nieco inaczej, co więcej, na różnych etapach leczenia, przy różnych "scenariuszach życiowych" elementy składowe nawrotu będą tworzyć inny układ.
W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że najczęściej do nawrotu choroby dochodzi u tych, którzy:
1. Wiedzą co mają robić (biorąc pod uwagę fakt bycia alkoholikiem / alkoholiczką oraz zalecenia dla zdrowiejących alkoholików), ale tego nie robią. To znaczy, odwrócili się od tego, co działa, nie realizują planu zdrowienia, wracają do "starych" zachowań z okresu picia.
2. Nie mogą sobie poradzić bo: sami nie rozumieją tego procesu i nie wiedzą, co robić lub nie wiedzą jak. Na przykład, brakuje im konstruktywnych sposobów radzenia sobie ze stresem.
Proces nawrotu choroby zaczyna się zwykle od zmiany, która w życiu każdego z nas jest zjawiskiem naturalnym a zarazem główną przyczyną stresu.
Czynnikami wyzwalającymi nawrót mogą być zarówno zdarzenia zewnętrzne jak i wewnętrzne, które zmuszają do zareagowania w określony sposób, nierzadko skojarzone są z piciem alkoholu.
Do tych pierwszych zaliczyć możemy np. zmianę stanowiska, miejsca pracy, przeprowadzkę, rozwód, śmierć kogoś bliskiego, trudny problem, sytuację interpersonalną do rozwiązania.
Wewnętrzne wyzwalacze nawrotu to: cierpienie psychiczne, bóle choroby somatyczne, tendencje autodestrukcyjne.
Zmiany wywołują stres (pamiętajmy, że alkoholicy mają zaniżoną tolerancję na stres i cierpienie), pojawia się napięcie emocjonalne.
W miarę narastania stresu pojawia się tendencja do włączania - uśpionych dotąd przez pracę w czasie terapii - psychologicznych mechanizmów uzależnienia:
- Mechanizmu Nałogowej Regulacji Uczuć: wzrost napięcia oraz pragnienie doznania ulgi jest "po staremu" kojarzone z piciem,
- Mechanizmu Iluzji i Zaprzeczeń: gdy postrzeganie rzeczy takimi, jakimi są staje się niewygodne lub zagrażające, wówczas łatwo jest "wymazać" je, zmienić w taki sposób, by wydawały się mniej groźne. Alkoholik jest nadal przyzwyczajony dopasowywać odbiór rzeczywistości do swoich pragnień i wyobrażeń. Zaczyna walczyć ze stresem za pomocą tego samego mechanizmu, którym wcześniej usprawiedliwiał picie: "nie mam problemów", "potrafię sobie poradzić", "wszystko jest w porządku". Takie doraźne poprawianie samopoczucia daje krótkotrwałą ulgę, ale co gorsze, pozwala, by proces nawrotu toczył się dalej i przybierał na sile.
- Mechanizmu Rozpraszania "JA": następuje osłabienie min.: poczucia własnej wartości, zdolności wyboru i realizacji zachowań - w tym utrzymywania abstynencji. Z czasem alkoholik zaczyna postrzegać siebie jako osobę, której zostało już tylko picie.
To co charakteryzuje nawrót, to min.: narastające uczucie dyskomfortu, przykrości. Osoba przeżywająca nawrót odczuwa ból, jest niezadowolona z życia. Zdarza się, że wybiera picie - stary i dobrze sobie znany sposób - po to, by przynajmniej na chwilę "złagodzić cierpienie".
Tak więc elementem procesu, jakim jest nawrót choroby, jest wewnętrzna walka między motywacją do utrzymywania abstynencji a nałogowo uzasadnianym pragnieniem wypicia alkoholu.
PSYCHOLOG: Magdalena Bąkiewicz
" TRUDY TRZEŹWEGO ŻYCIA cz. I "
ALKOHOLICY Z DŁUGĄ ABSTYNĘCJĄ
Rozmowa z Anną Dodziuk, kierownikiem Programu Rozwoju Osobistego w Instytucie Psychologii Zdrowia i Trzeźwości Polskiego Towarzystwa Psychologicznego
* Co właściwie oznacza "długa abstynencja"? Co jest w tym szczególnego, innego niż tylko zaliczanie kolejnych rocznic zaprzestania picia?
Na początek pewna oczywistość: istotne jest, żeby to nie była sama tylko abstynencja, lecz trzeźwienie - abstynencja to statyczna cecha, zaś trzeźwienie jest procesem, który można opisać jako powrót do życia nieskażonego mechanizmami choroby alkoholowej. Co to znaczy? W jakim stopniu człowiek wyzwolił się od działania tych nałogowych mechanizmów:
- na ile wyzbył się nałogowego regulowania uczuć na rzecz ich pełnego, naturalnego przeżywania;
- czy odstąpił od fałszowania obrazu rzeczywistości i postrzega ją coraz bardziej realistycznie, wyzwalając swoje myślenie z systemu iluzji i zaprzeczania;
- jak dalece sposób jego życia przestał być podobny do tego, co robił w czasach picia, a zaczął być rozsądnie planowany i odpowiedzialny, podporządkowany ważnym dla człowieka zasadom, celom, wartościom.
Można też mówić o trzeźwieniu jako o procesie zmian w obrazie samego siebie czy też poczuciu tożsamości. Jeśli na samym początku, w fazie wymuszonej abstynencji [1] centralnym pytaniem dla trzeźwiejącej osoby było: "Czy jestem alkoholikiem?"; jeśli w fazie dominacji abstynencji zastępuje je pytanie: "Co to dla mnie znaczy, że jestem alkoholikiem?", to u osób ugruntowanych w trzeźwieniu, w fazie rozwoju zaczynają wyłaniać się odpowiedzi na pytanie: "Oprócz tego, że jestem alkoholikiem, jakim jestem czlowiekiem?" Konsekwencją pojawiania się tych odpowiedzi jest coraz większa świadomość, jakie są moje potrzeby, co mam robić w życiu, z kim i jakie utrzymywać kontakty.
Albo da się to ująć jeszcze inaczej: do pewnego momentu w trzeźwieniu centralną sprawą był alkohol. Najpierw chodziło o to, jak się przed nim obronić, później - jak żyć z chorobą. Dalej rozwój polega na nie kończącym się odkrywaniu, co oprócz trzeźwienia jest ważne w życiu i jak to realizować.
*Czy możesz wskazać jakieś kryteria, na podstawie których dałoby się stwierdzić, że człowiek rzeczywiście trzeźwieje?
- Mogę tylko podzielić się swoimi intuicjami, bo badań czy choćby porządnych opracowań opartych o praktykę kliniczną lub teorię - o ile wiem - nie ma. Już 11 lat pracuję z trzeźwiejącymi alkoholikami z dość długą abstynencją: prowadzę zajęcia terapeutyczno-szkoleniowe w Programie Rozwoju Osobistego (PRO, dawniej SPP nieprofesjonalne) w Instytucie Psychologii Zdrowia i Trzeźwości. Są to cykle treningowe dla alkoholików i ich bliskich, wymagana minimalna abstynencja wynosi półtora roku, ale ze względu na długi czas czekiwania prawie nie ma wśród naszych kursantów osób niepijących krócej niż trzy lata.
Członkowie zespołu, z którym pracuję, i ja sama mamy mnóstwo doświadczeń, a na ich podstawie oczywiście również jakieś własne pomysły, po czym można poznać "stopień otrzeźwienia" danej osoby. Mogę podzielić się tymi ugruntowanymi w obserwacjach przypuszczeniami.
Pierwszym z takich mierników jest po prostu zadowolenie z życia, jednak takie, które uwzględnia realia. Człowiek realistycznie zadowolony z życia nie oczekuje ciągłej euforii czy nieustającego szczęścia, tylko spodziewa się, że życie w bilansie przyniesie mu więcej satysfakcji niż przykrości i kłopotów, a gdyby się one pojawiły, jest nastawiony na ich aktywne rozwiązywanie i ma poczucie, że sobie z nimi poradzi.
Inna ważna sprawa to praca zawodowa. Przy czym chodzi nie tylko o sam powrót do niej oraz odzyskanie szacunku i zaufania w środowisku pracy, ale przede wszystkim o aktywny stosunek do tej sfery życia, o kształtowanie swojego rozwoju zawodowego. Z tym wiąże się oczywiście sprawa wykształcenia: wśród osób z długą abstynencją jest mnóstwo takich, które kiedyś przepiły swoją szansę na ukończenie średniej szkoły czy uczelni, a teraz postanowiły zdobyć maturę albo dyplom.
Trzeba zwrócić uwagę, że część tych ludzi zaczyna używać pracy czy też sukcesu zawodowego i finansowego w taki sam nałogowy sposób jak alkoholu. Łatwiej tu o racjonalizacje: że jest to odbudowywanie swojego życia, nadrabianie strat, zadośćuczynienie rodzinie. Ale z zewnątrz dobrze widać, że pracoholizm czy obsesyjne robienie interesów służy zagłuszaniu różnych problemów osobistych. To jest raczej potwierdzenie, że alkoholik nie trzeźwieje - popadanie w inne nałogi dowodzi, jak silnie nadal działają mechanizmy uzależnienia.
Cały obszar zmian świadczących o postępach trzeźwienia to życie rodzinne, przy czym ten proces inaczej wygląda w relacji z najbliższą osobą, a inaczej z dziećmi. Trzeba dużych wysiłków i długiego czasu, żeby wspólne życie przestało być zdominowane przez wstyd, winę i poczucie krzywdy. Inaczej mówiąc, trzeźwienie w rodzinie oznacza, że problem przeproszenia za przeszłość i zadośćuczynienia został jakoś przez małżonków rozwiązany.
W relacji z dziećmi ważne jest również uporanie się z poczuciem winy oraz nabycie zdolności rozróżniania, co jest efektem alkoholowej przeszłości, a co zwyczajnym rodzicielskim kłopotem czy cechą danej fazy rozwoju dziecka. Najkrócej można powiedzieć, że o zaawansowanym trzeźwieniu świadczy taki układ rodzinny, w którym jego członkowie siebie nawzajem widzą, słyszą i wspierają.
O powracaniu do zdrowia świadczą też kontakty z innymi ludźmi. Bywa tak, że dość długo ich jest bardzo mało, że są ograniczone do środowiska abstynenckiego. Niepokoi mnie, kiedy słyszę, że ktoś nie pije na przykład dwa lata i ma kolegów tylko z klubu. Ta sytuacja dla alkoholika o krótkiej abstynencji jest bardzo dobra, bo chroni przed powrotem do towarzystwa, z którym się piło. Natomiast kiedy takie podstawowe zagrożenia stają się mniej istotne, ograniczanie się do środowiska abstyneckiego grozi przebywaniem w swego rodzaju getcie, zamykaniem się w sztucznym, iluzorycznym świecie, żeby uniknąć konfrontowania się ze swoimi trudnościami w byciu z ludźmi.
W żadnym wypadku nie chcę twierdzić, że objawem zdrowienia jest zaprzestanie kontaktów ze środowiskiem trzeźwościowym. Przeciwnie, ich całkowity zanik rokuje źle. Niemniej osoby zaawansowane w trzeźwieniu powiadają, że mają - oprócz alkoholików - również przyjaciół dobranych na innej zasadzie, na przykład wspólnych zainteresowań czy sąsiedztwa.
Nie można też nie wspomnieć o życiu duchowym: przychodzi taki czas w trzeźwieniu, kiedy znacznie głębiej niż dotąd zaczynają być traktowane pytania o sens życia, hierarchią wartości czy nadrzędne cele i kiedy z odpowiedzi na te pytania wynikają zmiany praktyki życiowej. Mam wrażenie, że osoby, które odnalazły jakiś rodzaj transcendencji, coś, co jest większe od nich samych, z czym odbudowały łączność i harmonię - takie osoby wchodzą w nowy etap trzeźwienia.
* Czy alkoholicy z długą abstynencją mają jakieś wspólne, charakterystyczne cechy ?
- Mogłabym odpowiedzieć: każdy człowiek jest inny, każdy alkoholik jest inny, każdy trzeźwiejący alkoholik z długą abstynencją to osobny świat. Ale sama jestem ciekawa odpowiedzi na takie pytanie. Chętnie dołączyłabym do zespołu, który na poważnie zająłby się tworzeniem narzędzia do pomiaru postępów w trzeźwieniu. Takich, które mogłyby służyć do badań nad określonymi grupami osób uzależnionych i pomóc w rozstrzygnięciu wątpliwości, o które spieramy się od lat, na przykład czy można trzeźwieć wyłącznie w oparciu o klub, bez terapii i AA. Czy różnego rodzaju oferty czątkowe dla osób z dłuższą abstynencją, powiedzmy trening asertywności lub trening radzenia sobie ze stresem, przydają trzeźwości ich uczestnikom? Czy osoby uzależnione zawodowo pomagające innym idą do przodu, czy też cofają się w trzeźwieniu i od czego to zależy?
Marzę o tym, żeby w odpowiedzi na wiele podobnych pytań, nieraz o bardzo praktycznym znaczeniu, można było oprzeć się o coś więcej niż tylko własne przekonanie. Może zebrać praktyków leczenia odwykowego i w oparciu o to, co uważają za dobre wskaźniki postępów w trzeźwieniu, ułożyć jakiś kwestionariusz? Może skorzystać z przykładu pioniera badań nad alkohoholizmem, E.M.Jellinka [2], który swoją koncepcję popadania w uzależnienie oparł o badanie historii około dwóch tysięcy alkoholików? Nie zostało nigdy zrobione podobne przedsięwzięcie dla trzeźwienia, a szkoda, bo czasami mnie samą żenuje nasza niewiedza, zwłaszcza w porównaniu z tym, jak dużo już wiemy o czynnych alkoholikach.
* A ilu właściwie jest w Polsce alkoholików z abstynencją dłuższą niż dwa, pięć, dziesięć lat?
- Nie sposób ich policzyć, nie ma takich statystyk ani badań. Mamy w Polsce ponad 100 tysięcy byłych pacjentów lecznictwa odwykowego, więc osoby z dłuższą abstynencją muszą już - wobec rosnącej skuteczności leczenia uzależnień - tworzyć grupę kilkudziesięciotysięczną. A przecież jeszcze dziesięć lat temu alkoholik, który nie pije dwa lata, był wyjątkowym zjawiskiem. Od tamtego czasu osób uzależnionych, trzeźwiejących od kilku lat, jest coraz więcej i nie dziwi już nawet oświadczenie o piętnastoletniej abstynencji. Ci ludzie mają zupełnie inne potrzeby i wymagania niż na początku drogi: domagają się psychoterapii, szkoleń dzięki którym będą lepiej pomagać, warsztatów uczących specyficznych umiejętności trzeźwego życia.
Te wymagania są kierowane do nas, profesjonalistów - na szczęście coraz więcej terapeutów odwykowych uczy się na nie odpowiadać. Pamiętam, jak dawniej profesjonaliści trafiający na Studium Pomocy Psychologicznej w rozpaczy pytali: "Co mamy robić dalej?", bo spotykali pierwszych w swoim życiu alkoholików, którzy dotrwali do drugiego czy trzeciego roku niepicia, i nie mieli im nic do zaproponowania. Teraz są to już zupełnie inne pytania: kiedy można robić trening małżeńskiej komunikacji, jaka część pracy nad poczuciem winy powinna znaleźć się w terapii podstawowej, a jaka ma być odłożona na później. Można powiedzieć, że profesjonalna opieka nad bardziej zaawansowanym trzeźwieniem dojrzewa wraz ze wzrostem ilości alkoholików, którzy osiągają tę fazę.
* Czy to w ogóle ma jakieś znaczenie, ile ktoś ma lat abstynencji: trzy, pięć czy dwanaście? Czy czas, jaki upłynął od zaprzestania picia, jest ważny?
Tak, choćby dlatego, że w miarę upływu kolejnych lat zdobywa się doświadczenie, które zmniejsza zagrożenie powrotu do picia i wzbogaca umiejętności zdrowego życia. Zwłaszcza teraz, kiedy życie środowisk trzeźwościowych w Polsce jest nasycone różnymi wartościowymi propozycjami rozwoju osobistego: oprócz rosnącego w siłę ruchu AA jest mnóstwo rozmaitych obozów terapeutycznych, treningów i warsztatów już to asertywności, już to pracy nad złością czy rozwiązywania problemów albo zwyczajnego relaksu.
Osoby nie pijące w samotności "w zaparte" należą już dzisiaj do rzadkości, a przebywanie w środowisku, zwłaszcza tak dynamicznym jak abstynenckie, sprzyja postępom w trzeźwieniu. W takim gronie pojawiają się rozmaite mody i - chociaż czasem narzekamy, że są powierzchowne - na ogół upowszechniają się dzięki nim bardzo zdrowe pomysły. Na przykład ci, którzy byli na rekolekcjach w Zakroczymiu, mówią o tym z pewnym odcieniem wyższości: nie wypada tam nie pojechać, kiedy ma się już za sobą ileś lat abstynencji. I okazuje się - choć niekiedy jest to pójście za modą - że ze znanych mi trzeźwiejących alkoholików, którzy wybrali się tam, 90% przeżyło w Zakroczymiu głęboki przełom. Inny przykład: teraz jest moda na to, żeby wszyscy uczesniczyli w warsztatach na temat złości i w treningu interpersonalnym. I bardzo dobrze, że tak się dzieje.
Przyglądam się dziesiątkom tych, którzy co roku trafiają na Program Rozwoju Osobistego, i odnoszę wrażenie, że z każdym kolejnym rocznikiem coraz krótsza abstynencja jest potrzebna do tego, żeby osiągnąć określony stopień trzeźwości. Osoby po dobrych ośrodkach odwykowych - na przykład po Łukowie, Zabłotach, Stanominie - po dwóch latach abstynencji dałyby się porównać pod względem realizmu w myśleniu czy radzenia sobie w sytuacjach emocjonalnie trudnych z dawnymi pięcio- siedmiolatkami.
* Czy wobec tego na dalszych etapach trzeźwienia potrzebny jest trening zapobiegania nawrotom?
- Uważam, że systematyczne powtarzanie treningu zapobiegania nawrotom jest potrzebne każdemu alkoholikowi, ponieważ na różnych etapach trzeźwienia zmaga się on z innymi problemami. A co za tym idzie, zmieniają się "wyzwalacze", sygnały ostrzegawcze i powinny się zmieniać sposoby zapobiegania. Nie jest więc tak, że człowiek ma wrócić do zapobiegania nawrotom, bo jest opóźniony czy niedouczony, lecz dlatego, że zmienia się jego sytuacja wewnętrzna i zewnętrzna.
* Z czym Ci się kojarzy określenie "szczęśliwy alkoholik"?
- Lubię to pytanie, bo podważa pewien ważny stereotyp: że trzeźwienie jest procesem jednoznacznie pozytywnym. Paradoksalnie więc skłania mnie ono do myślenia raczej o rafach i kryzysach. Jeden z nich - zwany przez Guya Kettelhacka [3] "kryzysem trzeciego roku trzeźwości" - pojawia się, gdy abstynencja przestaje przesłaniać całą resztę życia. Okazuje się wówczas, że samo "nie piję" to za mało: brakuje ważnych życiowych drogowskazów, nie ma wystarczająco atrakcyjnych celów ani żadnego alternatywnego środowiska poza abstynenckim.
Zaczyna się wtedy uporczywie pojawiać pytanie: "Właściwie po co mi ta trzeźwość?" Często słyszy się od alkoholików w tej fazie, że są smutni, przygnębienie, nie bardzo mogą sobie znaleźć miejsce w życiu. W porównaniu z pojawiającą się w początkach trzeźwienia depresją związaną z rozstaniem z piciem - ta depresja nie ma wyraźnych związków z alkoholem i przez to bywa bardziej dotkliwa. Osoby, które jej doświadczają, są kompletnie zdezorientowane i pogubione, nie widzą żadnej drogi wyjścia.
Czują się też oszukane, bo miało być coraz lepiej, a jest coraz gorzej. W dodatku często nie rozumieją i nie akceptują ich stanu ani terapeuci, ani rodziny. Bo stereotyp jest taki: "Nie pije - to dobrze, powinien się cieszyć". Tymczasem taki kryzys jest nieunikniony i oznacza przejście na nowy etap trzeźwienia, wymagający poważnego wysiłku, skoro trzeba na nowo podjąć trud zbudowania swego życia już nie tylko bez alkoholu, ale i niezależnie od niego. To długi, ale niosący z sobą wiele satysfakcji proces odnajdywania czy odzyskiwania siebie. Myślę, że - niezależnie od tego, czy jest się alkoholikiem, czy nie - podążanie taką drogą jest szczęściem. Paradoksalnie alkoholików choroba i powrót do zdrowia zmusza do tego szczególnie często.
Rozmowa z Anną Dodziuk, kierownikiem Programu Rozwoju Osobistego w Instytucie Psychologii Zdrowia i Trzeźwości Polskiego Towarzystwa Psychologicznego
* Co właściwie oznacza "długa abstynencja"? Co jest w tym szczególnego, innego niż tylko zaliczanie kolejnych rocznic zaprzestania picia?
Na początek pewna oczywistość: istotne jest, żeby to nie była sama tylko abstynencja, lecz trzeźwienie - abstynencja to statyczna cecha, zaś trzeźwienie jest procesem, który można opisać jako powrót do życia nieskażonego mechanizmami choroby alkoholowej. Co to znaczy? W jakim stopniu człowiek wyzwolił się od działania tych nałogowych mechanizmów:
- na ile wyzbył się nałogowego regulowania uczuć na rzecz ich pełnego, naturalnego przeżywania;
- czy odstąpił od fałszowania obrazu rzeczywistości i postrzega ją coraz bardziej realistycznie, wyzwalając swoje myślenie z systemu iluzji i zaprzeczania;
- jak dalece sposób jego życia przestał być podobny do tego, co robił w czasach picia, a zaczął być rozsądnie planowany i odpowiedzialny, podporządkowany ważnym dla człowieka zasadom, celom, wartościom.
Można też mówić o trzeźwieniu jako o procesie zmian w obrazie samego siebie czy też poczuciu tożsamości. Jeśli na samym początku, w fazie wymuszonej abstynencji [1] centralnym pytaniem dla trzeźwiejącej osoby było: "Czy jestem alkoholikiem?"; jeśli w fazie dominacji abstynencji zastępuje je pytanie: "Co to dla mnie znaczy, że jestem alkoholikiem?", to u osób ugruntowanych w trzeźwieniu, w fazie rozwoju zaczynają wyłaniać się odpowiedzi na pytanie: "Oprócz tego, że jestem alkoholikiem, jakim jestem czlowiekiem?" Konsekwencją pojawiania się tych odpowiedzi jest coraz większa świadomość, jakie są moje potrzeby, co mam robić w życiu, z kim i jakie utrzymywać kontakty.
Albo da się to ująć jeszcze inaczej: do pewnego momentu w trzeźwieniu centralną sprawą był alkohol. Najpierw chodziło o to, jak się przed nim obronić, później - jak żyć z chorobą. Dalej rozwój polega na nie kończącym się odkrywaniu, co oprócz trzeźwienia jest ważne w życiu i jak to realizować.
*Czy możesz wskazać jakieś kryteria, na podstawie których dałoby się stwierdzić, że człowiek rzeczywiście trzeźwieje?
- Mogę tylko podzielić się swoimi intuicjami, bo badań czy choćby porządnych opracowań opartych o praktykę kliniczną lub teorię - o ile wiem - nie ma. Już 11 lat pracuję z trzeźwiejącymi alkoholikami z dość długą abstynencją: prowadzę zajęcia terapeutyczno-szkoleniowe w Programie Rozwoju Osobistego (PRO, dawniej SPP nieprofesjonalne) w Instytucie Psychologii Zdrowia i Trzeźwości. Są to cykle treningowe dla alkoholików i ich bliskich, wymagana minimalna abstynencja wynosi półtora roku, ale ze względu na długi czas czekiwania prawie nie ma wśród naszych kursantów osób niepijących krócej niż trzy lata.
Członkowie zespołu, z którym pracuję, i ja sama mamy mnóstwo doświadczeń, a na ich podstawie oczywiście również jakieś własne pomysły, po czym można poznać "stopień otrzeźwienia" danej osoby. Mogę podzielić się tymi ugruntowanymi w obserwacjach przypuszczeniami.
Pierwszym z takich mierników jest po prostu zadowolenie z życia, jednak takie, które uwzględnia realia. Człowiek realistycznie zadowolony z życia nie oczekuje ciągłej euforii czy nieustającego szczęścia, tylko spodziewa się, że życie w bilansie przyniesie mu więcej satysfakcji niż przykrości i kłopotów, a gdyby się one pojawiły, jest nastawiony na ich aktywne rozwiązywanie i ma poczucie, że sobie z nimi poradzi.
Inna ważna sprawa to praca zawodowa. Przy czym chodzi nie tylko o sam powrót do niej oraz odzyskanie szacunku i zaufania w środowisku pracy, ale przede wszystkim o aktywny stosunek do tej sfery życia, o kształtowanie swojego rozwoju zawodowego. Z tym wiąże się oczywiście sprawa wykształcenia: wśród osób z długą abstynencją jest mnóstwo takich, które kiedyś przepiły swoją szansę na ukończenie średniej szkoły czy uczelni, a teraz postanowiły zdobyć maturę albo dyplom.
Trzeba zwrócić uwagę, że część tych ludzi zaczyna używać pracy czy też sukcesu zawodowego i finansowego w taki sam nałogowy sposób jak alkoholu. Łatwiej tu o racjonalizacje: że jest to odbudowywanie swojego życia, nadrabianie strat, zadośćuczynienie rodzinie. Ale z zewnątrz dobrze widać, że pracoholizm czy obsesyjne robienie interesów służy zagłuszaniu różnych problemów osobistych. To jest raczej potwierdzenie, że alkoholik nie trzeźwieje - popadanie w inne nałogi dowodzi, jak silnie nadal działają mechanizmy uzależnienia.
Cały obszar zmian świadczących o postępach trzeźwienia to życie rodzinne, przy czym ten proces inaczej wygląda w relacji z najbliższą osobą, a inaczej z dziećmi. Trzeba dużych wysiłków i długiego czasu, żeby wspólne życie przestało być zdominowane przez wstyd, winę i poczucie krzywdy. Inaczej mówiąc, trzeźwienie w rodzinie oznacza, że problem przeproszenia za przeszłość i zadośćuczynienia został jakoś przez małżonków rozwiązany.
W relacji z dziećmi ważne jest również uporanie się z poczuciem winy oraz nabycie zdolności rozróżniania, co jest efektem alkoholowej przeszłości, a co zwyczajnym rodzicielskim kłopotem czy cechą danej fazy rozwoju dziecka. Najkrócej można powiedzieć, że o zaawansowanym trzeźwieniu świadczy taki układ rodzinny, w którym jego członkowie siebie nawzajem widzą, słyszą i wspierają.
O powracaniu do zdrowia świadczą też kontakty z innymi ludźmi. Bywa tak, że dość długo ich jest bardzo mało, że są ograniczone do środowiska abstynenckiego. Niepokoi mnie, kiedy słyszę, że ktoś nie pije na przykład dwa lata i ma kolegów tylko z klubu. Ta sytuacja dla alkoholika o krótkiej abstynencji jest bardzo dobra, bo chroni przed powrotem do towarzystwa, z którym się piło. Natomiast kiedy takie podstawowe zagrożenia stają się mniej istotne, ograniczanie się do środowiska abstyneckiego grozi przebywaniem w swego rodzaju getcie, zamykaniem się w sztucznym, iluzorycznym świecie, żeby uniknąć konfrontowania się ze swoimi trudnościami w byciu z ludźmi.
W żadnym wypadku nie chcę twierdzić, że objawem zdrowienia jest zaprzestanie kontaktów ze środowiskiem trzeźwościowym. Przeciwnie, ich całkowity zanik rokuje źle. Niemniej osoby zaawansowane w trzeźwieniu powiadają, że mają - oprócz alkoholików - również przyjaciół dobranych na innej zasadzie, na przykład wspólnych zainteresowań czy sąsiedztwa.
Nie można też nie wspomnieć o życiu duchowym: przychodzi taki czas w trzeźwieniu, kiedy znacznie głębiej niż dotąd zaczynają być traktowane pytania o sens życia, hierarchią wartości czy nadrzędne cele i kiedy z odpowiedzi na te pytania wynikają zmiany praktyki życiowej. Mam wrażenie, że osoby, które odnalazły jakiś rodzaj transcendencji, coś, co jest większe od nich samych, z czym odbudowały łączność i harmonię - takie osoby wchodzą w nowy etap trzeźwienia.
* Czy alkoholicy z długą abstynencją mają jakieś wspólne, charakterystyczne cechy ?
- Mogłabym odpowiedzieć: każdy człowiek jest inny, każdy alkoholik jest inny, każdy trzeźwiejący alkoholik z długą abstynencją to osobny świat. Ale sama jestem ciekawa odpowiedzi na takie pytanie. Chętnie dołączyłabym do zespołu, który na poważnie zająłby się tworzeniem narzędzia do pomiaru postępów w trzeźwieniu. Takich, które mogłyby służyć do badań nad określonymi grupami osób uzależnionych i pomóc w rozstrzygnięciu wątpliwości, o które spieramy się od lat, na przykład czy można trzeźwieć wyłącznie w oparciu o klub, bez terapii i AA. Czy różnego rodzaju oferty czątkowe dla osób z dłuższą abstynencją, powiedzmy trening asertywności lub trening radzenia sobie ze stresem, przydają trzeźwości ich uczestnikom? Czy osoby uzależnione zawodowo pomagające innym idą do przodu, czy też cofają się w trzeźwieniu i od czego to zależy?
Marzę o tym, żeby w odpowiedzi na wiele podobnych pytań, nieraz o bardzo praktycznym znaczeniu, można było oprzeć się o coś więcej niż tylko własne przekonanie. Może zebrać praktyków leczenia odwykowego i w oparciu o to, co uważają za dobre wskaźniki postępów w trzeźwieniu, ułożyć jakiś kwestionariusz? Może skorzystać z przykładu pioniera badań nad alkohoholizmem, E.M.Jellinka [2], który swoją koncepcję popadania w uzależnienie oparł o badanie historii około dwóch tysięcy alkoholików? Nie zostało nigdy zrobione podobne przedsięwzięcie dla trzeźwienia, a szkoda, bo czasami mnie samą żenuje nasza niewiedza, zwłaszcza w porównaniu z tym, jak dużo już wiemy o czynnych alkoholikach.
* A ilu właściwie jest w Polsce alkoholików z abstynencją dłuższą niż dwa, pięć, dziesięć lat?
- Nie sposób ich policzyć, nie ma takich statystyk ani badań. Mamy w Polsce ponad 100 tysięcy byłych pacjentów lecznictwa odwykowego, więc osoby z dłuższą abstynencją muszą już - wobec rosnącej skuteczności leczenia uzależnień - tworzyć grupę kilkudziesięciotysięczną. A przecież jeszcze dziesięć lat temu alkoholik, który nie pije dwa lata, był wyjątkowym zjawiskiem. Od tamtego czasu osób uzależnionych, trzeźwiejących od kilku lat, jest coraz więcej i nie dziwi już nawet oświadczenie o piętnastoletniej abstynencji. Ci ludzie mają zupełnie inne potrzeby i wymagania niż na początku drogi: domagają się psychoterapii, szkoleń dzięki którym będą lepiej pomagać, warsztatów uczących specyficznych umiejętności trzeźwego życia.
Te wymagania są kierowane do nas, profesjonalistów - na szczęście coraz więcej terapeutów odwykowych uczy się na nie odpowiadać. Pamiętam, jak dawniej profesjonaliści trafiający na Studium Pomocy Psychologicznej w rozpaczy pytali: "Co mamy robić dalej?", bo spotykali pierwszych w swoim życiu alkoholików, którzy dotrwali do drugiego czy trzeciego roku niepicia, i nie mieli im nic do zaproponowania. Teraz są to już zupełnie inne pytania: kiedy można robić trening małżeńskiej komunikacji, jaka część pracy nad poczuciem winy powinna znaleźć się w terapii podstawowej, a jaka ma być odłożona na później. Można powiedzieć, że profesjonalna opieka nad bardziej zaawansowanym trzeźwieniem dojrzewa wraz ze wzrostem ilości alkoholików, którzy osiągają tę fazę.
* Czy to w ogóle ma jakieś znaczenie, ile ktoś ma lat abstynencji: trzy, pięć czy dwanaście? Czy czas, jaki upłynął od zaprzestania picia, jest ważny?
Tak, choćby dlatego, że w miarę upływu kolejnych lat zdobywa się doświadczenie, które zmniejsza zagrożenie powrotu do picia i wzbogaca umiejętności zdrowego życia. Zwłaszcza teraz, kiedy życie środowisk trzeźwościowych w Polsce jest nasycone różnymi wartościowymi propozycjami rozwoju osobistego: oprócz rosnącego w siłę ruchu AA jest mnóstwo rozmaitych obozów terapeutycznych, treningów i warsztatów już to asertywności, już to pracy nad złością czy rozwiązywania problemów albo zwyczajnego relaksu.
Osoby nie pijące w samotności "w zaparte" należą już dzisiaj do rzadkości, a przebywanie w środowisku, zwłaszcza tak dynamicznym jak abstynenckie, sprzyja postępom w trzeźwieniu. W takim gronie pojawiają się rozmaite mody i - chociaż czasem narzekamy, że są powierzchowne - na ogół upowszechniają się dzięki nim bardzo zdrowe pomysły. Na przykład ci, którzy byli na rekolekcjach w Zakroczymiu, mówią o tym z pewnym odcieniem wyższości: nie wypada tam nie pojechać, kiedy ma się już za sobą ileś lat abstynencji. I okazuje się - choć niekiedy jest to pójście za modą - że ze znanych mi trzeźwiejących alkoholików, którzy wybrali się tam, 90% przeżyło w Zakroczymiu głęboki przełom. Inny przykład: teraz jest moda na to, żeby wszyscy uczesniczyli w warsztatach na temat złości i w treningu interpersonalnym. I bardzo dobrze, że tak się dzieje.
Przyglądam się dziesiątkom tych, którzy co roku trafiają na Program Rozwoju Osobistego, i odnoszę wrażenie, że z każdym kolejnym rocznikiem coraz krótsza abstynencja jest potrzebna do tego, żeby osiągnąć określony stopień trzeźwości. Osoby po dobrych ośrodkach odwykowych - na przykład po Łukowie, Zabłotach, Stanominie - po dwóch latach abstynencji dałyby się porównać pod względem realizmu w myśleniu czy radzenia sobie w sytuacjach emocjonalnie trudnych z dawnymi pięcio- siedmiolatkami.
* Czy wobec tego na dalszych etapach trzeźwienia potrzebny jest trening zapobiegania nawrotom?
- Uważam, że systematyczne powtarzanie treningu zapobiegania nawrotom jest potrzebne każdemu alkoholikowi, ponieważ na różnych etapach trzeźwienia zmaga się on z innymi problemami. A co za tym idzie, zmieniają się "wyzwalacze", sygnały ostrzegawcze i powinny się zmieniać sposoby zapobiegania. Nie jest więc tak, że człowiek ma wrócić do zapobiegania nawrotom, bo jest opóźniony czy niedouczony, lecz dlatego, że zmienia się jego sytuacja wewnętrzna i zewnętrzna.
* Z czym Ci się kojarzy określenie "szczęśliwy alkoholik"?
- Lubię to pytanie, bo podważa pewien ważny stereotyp: że trzeźwienie jest procesem jednoznacznie pozytywnym. Paradoksalnie więc skłania mnie ono do myślenia raczej o rafach i kryzysach. Jeden z nich - zwany przez Guya Kettelhacka [3] "kryzysem trzeciego roku trzeźwości" - pojawia się, gdy abstynencja przestaje przesłaniać całą resztę życia. Okazuje się wówczas, że samo "nie piję" to za mało: brakuje ważnych życiowych drogowskazów, nie ma wystarczająco atrakcyjnych celów ani żadnego alternatywnego środowiska poza abstynenckim.
Zaczyna się wtedy uporczywie pojawiać pytanie: "Właściwie po co mi ta trzeźwość?" Często słyszy się od alkoholików w tej fazie, że są smutni, przygnębienie, nie bardzo mogą sobie znaleźć miejsce w życiu. W porównaniu z pojawiającą się w początkach trzeźwienia depresją związaną z rozstaniem z piciem - ta depresja nie ma wyraźnych związków z alkoholem i przez to bywa bardziej dotkliwa. Osoby, które jej doświadczają, są kompletnie zdezorientowane i pogubione, nie widzą żadnej drogi wyjścia.
Czują się też oszukane, bo miało być coraz lepiej, a jest coraz gorzej. W dodatku często nie rozumieją i nie akceptują ich stanu ani terapeuci, ani rodziny. Bo stereotyp jest taki: "Nie pije - to dobrze, powinien się cieszyć". Tymczasem taki kryzys jest nieunikniony i oznacza przejście na nowy etap trzeźwienia, wymagający poważnego wysiłku, skoro trzeba na nowo podjąć trud zbudowania swego życia już nie tylko bez alkoholu, ale i niezależnie od niego. To długi, ale niosący z sobą wiele satysfakcji proces odnajdywania czy odzyskiwania siebie. Myślę, że - niezależnie od tego, czy jest się alkoholikiem, czy nie - podążanie taką drogą jest szczęściem. Paradoksalnie alkoholików choroba i powrót do zdrowia zmusza do tego szczególnie często.
poniedziałek, 12 marca 2012
WIOSENNE PORZĄDKI W EMOCJACH – POKOCHAJ SIEBIE!
Sztuka pokochania siebie polega na zaakceptowaniu siebie ze swoimi brakami i niedociągnięciami. Zdrowa miłość do samego siebie jest pierwszym krokiem do prawdziwego i szczerego kochania innych ludzi.
„W systemie wartości człowieka nie ma nic ważniejszego – bardziej decydującego o jego rozwoju psychicznym, duchowym i emocjonalnym – niż szacunek i miłość, którymi darzy on samego siebie” (Nathaniel Branden)
HISTORIA O FILIŻANKACH
Wyobraźmy sobie, że poczucie własnej wartości jest ładną filiżanką. Kiedy jesteśmy z siebie zadowoleni, nasza filiżanka jest pełna, a kiedy nie lubimy siebie – prawie pusta. Naszą filiżankę napełniają inni ludzie, gdy mówią o nas dobrze.
Jeśli nasza filiżanka jest prawie pusta, nie możemy się z nikim podzielić jej zawartością. Filiżanki innych ludzi opróżniają się, kiedy mówimy im złe i bolesne rzeczy. Jeśli będziemy ciągle opróżniać filiżanki innych, nasze własne też nie będą się napełniały. Jeśli natomiast będziemy się kochali, będziemy pewni siebie, wówczas napełnimy swoją i innych filiżankę wyrozumiałością, życzliwością i szacunkiem.
POKOCHAJ SIEBIE!
Osoby, którym czytam opowieść o filiżankach i sugeruję, aby spróbowali pokochać siebie, początkowo obruszają się i mówią: „Jak mam kochać samego siebie? To niemożliwe. To egoizm i zarozumialstwo. To coś niezdrowego, kochać można tylko innych, a nie siebie”.
A dlaczego nie można kochać siebie? Czy jesteśmy gorsi od innych ludzi? Nie zasługujemy na miłość i szacunek w oczach samych siebie? Jak możemy kochać innych skoro sami siebie nie darzymy miłością?
„Będziesz miłował swego bliźniego jak siebie samego” (Mk 12,28-34). Kto z nas nie zna tej sentencji? Powtarzamy to często, ale rzadko zastanawiamy się nad sensem tych słów. Miłowanie siebie to podstawa zdrowia psychicznego, rozwoju duchowości i relacji z innymi ludźmi. Powinniśmy kochać innych równie mocno jak siebie. Jeżeli bowiem nie potrafimy kochać samych siebie, to jakże możemy kochać innych?
Izabela Kielczyk
Subskrybuj:
Posty (Atom)